做家：张维维1，2，宋银枝1，2，2姚欣艳2，3，刘侃2，3，熊继柏2
（1.病院，深圳；2.国医专家熊继柏传承办事室长沙；3.湖南中病院，长沙；）
国医专家熊继柏感化，行医六十余年。恒久保留门诊，年门诊量余万人次。其临证善抓主症，精确把握病机，用药精确，临床疗效显著，备受患者好评。笔者有幸跟诊，但胸无点墨，所得有限。现择其从气虚痰瘀辨治胸痹心痛病阅历讲解以下：一
病机剖析
熊继柏感化以为胸痹心痛病，常见于中暮年男性，自己完备积损正衰的特色，浩气亏虚是本病的病发根本。提议本病的病机密点是气虚痰瘀。其病理成分常常是心气不够，痰浊闭阻，血瘀障碍夹而为病，互相影响[1]。病位要紧介意，触及到肝、脾、肾等脏腑，病性以心气虚，痰浊，血瘀为主。在诊疗宜益气养心，化痰祛瘀为主。二
病案举隅
01气虚痰阻证朱某，53岁，女性。初诊（-12-15），既往有冠芥蒂病史5年。因一再胸闷痛5年，加剧1周就医。症见：时有胸闷胸痛，行动及心理打动时显然，痛楚牵涉至左肩背，伴见心悸、气短，自发气紧，乏力，喉中有痰，兄弟厥冷，约1周1次，常嗳气，呃逆，腹胀。素来心理轻易重要。诊见唇色暗浊，兄弟不温，舌淡红，苔薄白腻，脉沉细而滑。辨证：心阳气虚，痰浊痹阻。治法：益气通阳，化痰宽胸。主方：十味温胆汤合枳实薤白桂枝汤。白参片20g，丹参20g，制远志10g，法夏10g，枳实10g，茯苓15g，炒瓜蒌10g，薤白10g，桂枝10g，陈皮10g，厚朴10g，炙甘草10g。10剂，水煎服。
二诊（-01-04）：诉服药后胸闷痛未再发生，通常仍有气短，腹部胀满，呃逆，大便溏。舌红，苔薄白稍腻，脉细。拟香砂六正人汤合枳实薤白桂枝汤加减。白参片10g，丹参20g，炒白术10g，茯苓20g，陈皮10g，法夏10g，广木香6g，砂仁10g，炙甘草10g，炒瓜蒌5g，薤白10g，桂枝6g。10剂。后随访，诸症未一再。
案语：《金匮要略》云，“夫脉当取之太甚不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”。提议阳微阴弦为胸痹心痛病要紧病机。本病患者胸闷、神困乏力，兄弟厥冷，为“阳微阴弦”之胸痹。久病必虚，心气亏虚，气虚鞭策乏力，气郁胸膈，痰湿内生。故采用十味温胆汤益气化痰，枳实薤白桂枝汤通阳行气宽胸。十味温胆汤源自明·《世医得效方》，主治心胆虚怯，触事易惊，气郁生涎，变生诸症。具备利气、化痰、化瘀之效。根本方药构成：人参、陈皮、法夏、茯苓、熟地、炒酸枣仁、远志、枳实、甘草、五味子。熊感化在原方的根本上，改甘草为炙甘草，加丹参、竹茹，去熟地、五味子。方中白参补气定心，益智养心；法夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹健脾，理气化痰；丹参活血化瘀；制远志、酸枣仁安神定志，炙甘草培补心气。诸药适用，共奏益气化痰活血之功。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》，“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”两方适用，共奏益气通阳化痰宽胸之功。后以香砂六正人收功，以治其气虚痰湿之本。
02气虚痰阻血瘀证李某，女，60岁。初诊（-11-2）：一再胸闷痛，心悸心慌5月。症见：胸闷痛，伴见心悸、心慌，忙碌或阴天时显然，屡屡发生水平较前加剧，精力困乏，形骸肥胖，纳呆，夜寐不佳。既往有胃病病史，一再呈现胃脘部痛楚，嗳气；既往有胸部内伤史。舌淡紫，苔薄白，脉细涩。辨证为气虚夹痰瘀。治法：益气宁心，化痰祛瘀。主方：十味温胆汤合丹参饮。白参10g，丹参30g，檀香10g，砂仁10g，炒酸枣仁30g，柏子仁10g，制远志10g，陈皮10g，法夏10g，茯神15g，枳实10g，竹茹10g，炙甘草10g，炒瓜蒌8g，田七片30g。10剂，水煎服。
二诊（-12-9）：经服上药后，诸症悉减，舌红，苔转薄*，脉细。药已取效，守方再进7剂。
三诊：（-12-20）：胸闷痛已较前加重，偶蓄志悸心慌，遇劳加剧。指日兼见胃脘痛楚，时而嗳气，询及素有胃病史。舌苔薄白，脉细滑。改拟丹参饮、柴胡疏肝散合金铃子散。丹参30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，陈皮10g，香附10g，川芎10g，川楝子10g，延胡索15g，田七片30g，甘草6g。10剂。
四诊（-2-8）：胸痛已根本废除，偶蓄志悸心慌，就寝已安，纳食寻常，精力转佳。舌红，苔薄白，脉细。予丹参饮和柴胡疏肝散以善自后。丹参30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，陈皮10g，香附10g，川芎10g，田七片30g，炒酸枣仁30g，甘草6g。10剂，水煎服。
案语：患者形骸肥胖，乃痰湿之体质常见；劳做则诸症加剧，提醒存在气虚之本。素来恒久胃脘部痛楚，伴见嗳气，提醒乃肝气犯胃故胃痛，加之复有胸部内伤史，瘀血内生。故痰阻血瘀结阻胸中，遂生诸症。病位介意，以心气虚为本，痰阻血瘀为标。先用十味温胆汤益心气而祛瘀，化痰安神；再用丹参饮通心脉，柴胡疏肝散疏肝理气，共奏理气祛瘀之效。此证例虽病程较长，且病情较繁杂，但明辨标本，分清主次，随症治之，终获良效。03痰阻血瘀证*某，女，17岁。初诊（-4-6）：因心前区阵发性刺伤3年就医。3年前无显然诱因呈现心前区刺伤，呈阵发性，痛甚则呕，夜甚昼轻。曾多处求医，服过不少中药、西药均未效，于今3年不愈。诊见心前区阵发性刺伤，痛楚可牵涉至右胸部，把柄不变，痛甚欲吐，夜甚昼轻，无意悸、气促、黑曚、昏倒等情景。素来饮食尚可，大便调。舌苔薄*腻，脉细。辨证：痰瘀闭阻。治法：化痰祛瘀，通络止痛。主方：丹参饮、颠倒散合瓜蒌薤白半夏汤。丹参30g，檀香10g，砂仁10g，广木香6g，郁金15g，炒瓜蒌10g，薤白10g，法夏10g，延胡索15g，浙贝母20g，田七粉30g。7剂。
二诊（-5-5）：心前区刺伤较前显然加重，指日兼见头痛，巅顶为甚，同时伴随呕逆，口干，纳食裁减，夜寐时时，大便寻常。舌苔薄*腻，脉滑数。改拟通窍活血汤合*芩温胆汤加减。10剂。
三诊（-6-8）：心前区痛已止，头痛已消逝。舌苔薄*，脉细滑。拟通窍活血汤合颠倒散加味，伐鼓再进，防其复发。
案语：本病患者以胸部刺伤为要紧不适，把柄不变，夜晚尤甚，提醒瘀血在胸，痛甚欲吐，苔*腻，提醒痰浊内结。本病乃属于痰瘀闭阻心脉之证。《金匮要略》[2]云“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”故以瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮以通心脉之痰瘀合阻，颠倒散行气止痛。丹参饮出自《时方歌括》，“治心痛胃脘诸痛多效”。该方具备活血化瘀，行气止痛的成果。由丹参、檀香、砂仁构成。丹参味苦微寒，化瘀不伤气血；檀香辛温行气，砂仁行气解郁。全方气血并治重在化瘀，瘀血化、气机畅，则诸痛自愈。颠倒散，别名木金散，出自《医宗金鉴》，由郁金、广木香构成，郁金主血瘀，木香主气郁，两者合而疏郁化瘀。丹参饮和颠倒散常适用，诊疗归并有血瘀之证。胸痛大减以后，然后呈现的头痛，仍伴随呕逆，提醒痰瘀上扰清窍，通窍活血汤合*芩温胆汤化痰祛瘀，则诸症自愈。
结语
熊老故在诊疗胸痹心痛病提议了气虚痰瘀理论。上述医案本虚以气虚为主，标实以痰饮、血瘀为主。故诊疗宜益气养心，化痰祛瘀，个中益气养心化痰多以十味温胆汤加减为常见；化痰活血化瘀，以丹参饮毗连颠倒散常见。在临证经过中[3]，也多有加减，心气阴两虚者，适用生脉散；热像显然，如苔*腻，舌红者，加*连；阴虚显然，如舌红苔少，口干者，加麦冬；夹有气滞者，如胸闷显然者，加用瓜蒌薤白汤；心阴血虚虚，如心悸显然者，加柏子仁。
熊老强调，对胸痹心痛病的疗养，还需升高对急危重症的判断才力。西医称之为致死性胸痛，如自动脉夹层、急性冠脉归纳征、肺栓塞、张力性气胸等急危重症。此类胸痛患者常常伴随昏倒，黑曚，气促，以至亡阴亡阳之大汗出的呈现。在管教此类患者时，西医的查验本领及援救法子有显著上风，需踊跃采取。但在安稳型心绞痛及另外疾病而至的胸痹心痛病上，中医在缓和病症，改观生涯原料上有更强的上风。故在胸痹心痛病的疗养上，踊跃采取西医查验本领回避急危重症，在诊疗上，中西医贯串，往旧事倍功半。
国医专家熊继柏感化中医临床现场讲授传承进修班系统进修，震动开班，团报优待，报班即速！
报班李先生郭先生石先生
现面向社会搜集国医专家熊继柏感化临床现场讲授病案目标，有须要预定熊老疗养号的伙伴，请接洽石先生（同