翻译/归纳：杨仁俊校订：席绍松
择要
综述的目标
右心室机能不全对心脏手术患者围手术期历程有紧急影响。本文将对围手术期右心室机能妨碍的探测和监测的最新希望实行综述
近来的探索觉察
心脏手术中右心室机能妨碍的产生率与不良了局干系。新左证支撑在意源性休克中行使肺动脉导管。经过变换起搏端口直接丈量右心室压力的也许性增添了其用于跟踪右心室机能变换和探测右心室流出道阻塞的用处。心肌形变为像在探测有术后并发症危险的患者方面的潜在效用曾经抬高。
归纳
围手术期右心室机能监测是基于超声心动图和心外血流评价。除了成像方法外，行使种种表率的肺动脉导管也许完竣血滚动力学评价，以倏地、定量地跟踪围手术期右心室机能的变换。这些监测技能可在手术期间和术后运用，以抬高右心室机能妨碍的检出率。全部这些都是为了改观在满身器官机能妨碍产生以前涌现右心室机能妨碍初期病症的患者的调节。
正文：
媒介
在急症调理状况下，右心室机能妨碍的产生率对预后有紧急影响。心脏手术期间跟踪右心室机能的监测和诊断器械依赖心脏超声心动图和腹部器官的静脉流速弧线来评价静脉充血的水准。在急症调理状况下，肺动脉导管的行使在一段时光的行使缩小后又有所增长，以定制药物调节和板滞轮回支撑，进而天性化和定制心源性休克的调节。本文将回首外科和急症调理状况中右心室机能妨碍的探测、监测和治理的最新希望。
肺动脉导管
关于内科患者，假若假安心源性休克须要血管活性药物的进级，而且琢磨了板滞轮回支撑，则应行使肺动脉导管实行有创血滚动力学监测（I级，左证水准，C）。它也实用于核心静脉压抬高、灌输不够和血管张力下降的严峻临床心力萎缩失代偿。肺动脉导管也实用于连接须要肌力药物的患者，只管优化了引荐的药物调节，但仍有严峻病症。在昔时20年中，肺动脉导管的行使显著缩小，但正在从头引发人们对急性心源性休克的爱好，尤为是在板滞轮回支撑行使越发自如的时光。很多血汗管科学协会提议心源性休克患者行使肺动脉导管术中，行使肺动脉导管仍旧是时刻丈量心输出量、右心压力和搀和静脉血氧饱和度的金准则。在成民心脏手术中行使肺动脉导管的甜头仍旧存在争议，尤为是在低危险患者中行使肺动脉导管。但是，在寰球大容量心脏手术核心，其在肺动脉高压、心力萎缩或繁杂瓣膜病变的高危患者中的运用仍旧是一致的。年至年间，心脏手术中肺动脉导管的行使率从26%高涨到了38%。其余，假使涌现了无建立备，肺动脉导管仍旧是心脏麻醉师首选的监测方法。它在意脏手术期间用于血液动力学监测也经过缩小心肺并发症来朴质成本。现实上，与不统统评价比拟，在板滞轮回支撑最先前，除了右房压外，囊括肺动脉萎缩压、舒张压和楔压以及肺动脉血氧饱和度在内的完全血滚动力学特色与改观预表态关
曾经提议了对原肺动脉导管的不同迭代，囊括也许丈量搀和静脉饱和度、右心室射血分数和右心室压力监测的导管。近来，将肺动脉导管用于预算每搏量的明确性与三维经食管超声心动图实行了较量，效果精良。有人提议行使也许起搏的肺动脉导管实行赓续右心室压力监测，以跟踪心脏手术期间右心室机能的变换。行使热稀释起搏器导管的右心室端口追踪右心室舒张末压抬高与体外轮回离开难题干系。右心室压力监测的行使方今正在观察中（NCT，NCT）。
同时实行右心室和肺动脉压力监测也有助于诊断右心室流出道阻塞。右心室萎缩压和肺动脉萎缩压之间的压力梯度大于25mmHg界说了这类稀有的右心室机能妨碍机制。在意脏手术人群中，其病发率从0.9%到3.8%不等。心脏外肿瘤变化、积极脉窦瘤、肥厚型心肌病和黏液瘤是与此表象干系的缘由。右心室流出道阻塞的调节一定与阻塞的病因干系。关于动态性阻塞，招琢磨专一滴安心外膜起搏、肌力、容积增长和行使β受体障碍剂，而气胸或纵隔血肿引发的板滞性阻塞应经过手术实行责罚。
右心室应变为像
应变是一种无穷纲度量，描写物体在给定方位上相对长度的变换。运用于超声心动图，应变描写了心动周期核心肌的形变。得到的丈量值示意为萎缩末期和舒张末期两个时光点之间长度差的百分比。应变也许被视为总体平部分心室机能的丈量，由于它也许评价全部心室或特定节段的心肌反常。由三段平衡值得到的右心室游离壁纵向应变的正常值正常低于-20%，略低于左心室的正常值。
在意脏手术中行使经食管超声心动图得到的右心室应变是可行的，而且与经胸超声心动图得到的丈量效果具备可比性。已在积极脉瓣置换术中探索了术中右心室应变。干扰后，左心室应变保持安定，而右心室应变恶化。这类变换产生在摆脱体外轮回后，也许与心脏手术固有的右心室萎缩形式的变换干系。
术中经食管超声心动图得到的右心室应变与术后24小时以上须要肌力干系，而在胸骨紧闭后其总值大于-13.5%。其余，与保守丈量法子比拟，右心室应变是更好的预后推断目标，如右心室面积分数变换（RVFAC）、三尖瓣环平面萎缩偏移（TAPSE）、三尖瓣环的侧向萎缩速率（S’）或右心室心肌功能指数。现实上，侧壁的右心室应变关于初期探测每每被觉得是低危险的患者的右心室机能妨碍很有吸引力，比方那些没有严峻右心瓣膜疾病或右冠状动脉阻塞的患者。固然术中行使右心室应变须要临床医师实行每次额外的职掌，但行使专为左心室策画的软件在术中得到的值与行使特地的术后软件搜集得到的丈量值干系。
绝不奇特，术前右心室纵向应变已被证实是心脏手术后血管活性-肌力评分高的自力危险要素。随后，血管活性-肌力评分高的患者体验了更多的术后不良事务，比方拉长板滞通气和重症监护病房的入院时光，以及更高的急性肾损伤产生率、体外膜肺氧合支撑和灭亡率。这凸起了心肌变形指数在围手术期量化右心室萎缩机能中的附加值。
一旦涌现右心室机能不全，三尖瓣返流彷佛不是灭亡率的自力标识，而是右心室机能不全的一种迹象。在有显然机能性三尖瓣返流的患者中，右心室纵向应变比老例超声心动图参数肯定的右心室萎缩机能妨碍频次更高。这说明，心肌变形的侵害也许在右心室射血分数降落以前最先希望。在严峻三尖瓣返流患者中，右心室纵向应变与全因灭亡率以及增长预后价格之间也存在自力的干系性。与其余老例参数比拟，应变做为心肌萎缩功能的直接权衡目标，其敏锐性遭到好多、平移行动和超声束方位角度题目的影响更大，这一范畴的最新出书物有助于了解应变的敏锐性。
右心室力学与心脏外科
近来的希望有助于更好地了解左心室机能妨碍和心脏手术历程中的右心室萎缩形式。右心室经过三种萎缩形式完竣泵机能：纵向缩小，三尖瓣向纵轴顶点牵引，径向缩小，右心室自如壁向内行动至室隔绝，室隔绝萎缩至右心室，致使先后方位缩小。探索说明，在左心室机能不全的初期，右心室纵向萎缩和先后萎缩显著缩小，而径向萎缩增长以保持右心室射血分数。仅指右心室纵向缩小的超声心动图参数（即TAPSE和S’）也许低估总右心室机能，由于径向缩小为左边心脏病患者供给了赔偿。
在意脏手术历程中，右心室萎缩机能的下降彷佛与纵向萎缩的缩小干系，此中最紧急的是在体外轮回离开后缩小。方今尚不懂得右心室萎缩形式的变换是不是与心包切开术直接干系，由于老例完竣胸骨切开术与正核心包切开术会致使右心室纵向机能下降，但也来自右胸切开术与有限的同侧心包切开术干系。纵向机能的下降彷佛经过增长径向萎缩来赔偿，以保持安定的心输出量和总体右心室机能参数，如体外轮回离开后的RVFAC和三维右心室射血分数。现实上，积极脉瓣置换术后，右心室纵向萎削缩小，横向萎缩增长，而经导管积极脉瓣植入术后，两个右心室机能参数没有变换。不管积极脉瓣置换技能何如，右心室射血分数和右心室每搏量保持安定，这说明右心室萎缩形式的变换也许与手术干系的要素干系，比方体外轮回、心肌维护或右冠状动脉中的空气微栓塞。
只管总体右心室机能参数没有变换，但术后右心室纵向功能的降落也许连接数月。这些变换彷佛不能变化为术后效果，如纽约心脏协会机能分级或生活几率。在意脏手术后用床旁超声监测右室萎缩机能时，这些萎缩形式的变换对了解很紧急。也许跟踪总体右心室机能参数，如RVFAC，将抬高评价的明确性。
心脏手术中的右心室机能妨碍
术前右心室机能评价有助于临床医师推断术后并发症。现实上，在接纳非危急大血管手术的高危患者中，心脏病学家视觉评价肯定的预先存在的右心室机能妨碍与最差的术后效果和50%的入院时光干系。其余，自力于左心室机能妨碍的存在，右心室机能妨碍的存在与术后心脏并发症的产生率高6.3倍干系。一样的觉察也实用于非急诊冠状动脉旁路移植手术的患者。基于经胸超声心动图的术前右室舒张机能下降也与术后心力萎缩干系。
也许监测右心室射血分数的肺动脉导管，已证实心脏手术后前24小时内的平衡右心室射血分数与2年全因灭亡率干系。很多术中干扰也许影响右心室机能。此中，经导管积极脉瓣植入术中罕用的倏地起搏会致使心肌氧供需失衡。固然每每觉得倏地右心室起搏是平安的，但它也许引发片刻的缺血性机能妨碍，并伴随昏倒。现实上，倏地起搏中止后，右心室萎缩机能妨碍和右心室-动脉脱钩也许连接15分钟以上。这也许对右心室机能贮存有限的患者有术中影响。心脏手术期间小心右心室机能不全应缩小右心室后负荷，并保持充实的前负荷、氧合和通气，以防止高碳酸血症。
心外超声心动图评价
由于存在敷料和胸导管，心脏手术患者从肋下角度评价右心在技能上具备挑战性。如前所述，心脏手术后登时评价右心时，一定琢磨萎缩形式的变换以及纵向萎缩的显著缩小。琢磨到这些要素，右心的超声反省法子应注重于寻觅右心室机能妨碍的恶果，即满身静脉充血的迹象。这些静脉充血的迹象也许经过肝脏、门静脉、脾静脉、肾静脉和股静脉的多普勒评价看到，这些静脉每每与右心房和右心室压力波形干系（图1）。
这些静脉淤血病症的注解来自窥察性探索的数据（表2）。这些心外超声反省效果的行使是对行使肺动脉导管得到的保守血滚动力学数据的增长。固然这些是直接觉察，但应在猜忌右心室机能妨碍的患者中寻觅它们的存在。
反复评价肝静脉血流也许探测到右心室机能的实行性降落。右心室机能妨碍经过S波速率的下降水准来响应，直到肝脏萎缩静脉血流产生逆转，并伴随严峻的右心室机能妨碍（图1.G-I）
由于其在鲍曼囊内的剖解场所，肾脏被束缚在有限的空间内。围手术期右心室机能不全也许加重与高血容量干系的肾充血表象。在正常状况下，肾静脉内的血流在意动周期内是赓续和不连续的（图1.J）。与右心室机能不全干系的静脉充血将致使静脉流量按比例间断（图1.K和1.L）
门脉系统的静脉流量以低速（20cm/s）为特色，在正常右心室机能（图1.M）的全部心动周期中变换微小，这是由于其经过肝窦和内脏毛细血管床与体轮回阻隔。门脉搏动分数起码为50%，计划为最大门脉速率（PVmax）和最小门脉速率（PVmin）之间的差值与最小门脉速率（搏动分数，PF?（PVmax-PVmin）/PVmax×），与右心室萎缩和舒张机能妨碍干系（图1.N和1.O）
右心室机能不全也也许经过引入搏动性（图1.Q）和萎缩期血流逆转（图1.R）来变换股静脉的血流形式。股静脉多普勒血流评价在肯定须要体外轮回的心脏手术后探测和推断右心室机能妨碍的能耐方面的效用是正在实行的临床实验的一部份（NCT）。
论断
心脏外科患者围手术期的右心室机能监测应联合血滚动力学监测和超声心动图监测。超声心动图的行使还也许评价右心室机能不全对腹部器官静脉充血的影响。鉴于右心室机能的紧急性，超声心动图和根本血滚动力学监测的能耐应成为关键调理的一部份。
浙大杭州市一重症