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植入心血管植入型电子器械(CIED)的患者中约25－35％需长期口服抗栓药物，这可能增加CIED植入术后出血事件的发生率，而中断抗栓药物又使这部分患者暴露于血栓栓塞事件(ATE)的风险中。目前大量研究对有关CIED植入围手术期如何应用抗栓药物尚存在争议，笔者观察了CIED植入围术期不同抗栓药物的使用对术后出血并发症发生率的影响，分析其发生的相关因素，对临床决策的制定及术后出血事件的预防提供线索。
资料和方法
1.研究对象和方法：年2月至年7月我院住院期间植入CIED的患者例，其中男性例(57.9％)，平均年龄23~95(68.3±13.1)岁。所有患者均符合CIED植入Ⅰ－Ⅱa类适应证，包括：病态窦房结综合征(SSS)例(39.4％)，高度及完全房室传导阻滞例(42％)，房颤伴长间歇34例(9.7％)，器质性心脏病或晕厥合并室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）15例(4.3％)，心肌梗死所致的LVEF≤35％、NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级且心肌梗死40天以上者3例(0.9％)，接受最佳药物治疗仍持续存在的心力衰竭(左心室射血分数LVEF≤35％、心功能NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级、窦性心律下心脏不同步QRS间期＞ms)13例(3.7％)。植入心脏永久起搏器(PM)例(91.1％)，其中单腔PM占20.1％(64例)、双腔PM占79.9％(例)，埋藏式心脏电复律除颤器(ICD)18例(5.2％)，心脏再同步治疗(CRT)9例(2.7％)，心脏再同步治疗除颤器(CRT－D)3例(1.0％)。
??所有患者中，长期口服抗栓药物治疗患者例(39.7％)。观察真实临床情况中不同抗栓策略下CIED植入术后囊袋血肿的发生率，其中：①不中断华法林，维持国际标准化比值(INR)于1.5～2.5者27例(7.7％)；②术前3－5d停用华法林，同时皮下注射低分子肝素(LMWH)U/12h，术前24h停用，术后12－24h重新启用LMWH抗凝61例(17.4％)；③不中断阿司匹林(ASA)mg/d17例(4.9％)；④不中断阿司匹林mg/d合用氯吡格雷75mg/d24例(6.9％)；⑤围术期停用抗栓药物7d以上或未应用影响凝血功能药物例(63.1％)。
??囊袋血肿定义为：囊袋区域出现大面积瘀斑或有明显波动感，需行抽吸、局部注药或打开囊袋重新清创止血等临床处理的情况。
??2.统计学处理：所有数据均录入SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间资料比较采用F检验及Dunnentt－t检验，率的比较采用χ2检验。以P0.05差异有统计学意义。采用单因素Logistic回归模型分析囊袋血肿的危险因素。
结果
1.一般情况及出血发生率的比较：需处理的囊袋血肿6例(1.7％)，其中非抗栓组1例(0.45％)，LMWH组4例(6.55％)，ASA组1例(5.88％)，华法林组及DAP组无囊袋血肿发生，LMWH组与非抗栓组比较有显著性差异(P=0.)；其余各亚组与非抗栓组比较差异无统计学意义(P＞0.1)。各组患者其余临床特征差异无统计学意义(P＞0.05)，（表1）。
表1各组患者临床资料
注：BMI=体质指数；PLT=血小板计数；INR=国际标准化比值；与非抗栓组相比，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01。
2.出血事件发生的危险因素：发生囊袋血肿患者年龄高于非出血组[(71.4±9.9)岁与(68.5±8.3)岁]，但差异无统计学意义(P＝0.)；出血组66.7％患者(4例)合并慢性心力衰竭，高于对照组7.6％(26例)；并发出血患者体质指数(BMI)低于非出血组[(19.6±2.3)与(23.2±2.2)，P＝0.]；其余特征与出血增加无关(P＞0.05)。见表2。多因素回归分析结果显示体型消瘦及LMWH桥接为预测囊袋血肿的危险因素，见表3。
表2出血患者一般特征的比较
注：BMI=体质指数；PLT=血小板计数；HT=高血压；CAD=冠心病；DM=糖尿病；HF＝心力衰竭。
表3出血事件危险因素的回归分析
注：CIED=心血管植入型电子器械；LMWH=低分子肝素；ASA=阿司匹林；DAP=双联抗血小板治疗。
??3.囊袋血肿患者的处理：非抗栓组1例于血肿部位穿刺抽液并注入凝血酶，后因合并感染清创并拔除起搏器；ASA组1例囊袋区域出现广泛瘀斑并有波动感，停用ASA，给予胸带加压包扎后血肿逐渐好转；LMWH组4例患者发现囊袋血肿后均停用抗凝治疗，1例术后血肿进展迅速，紧急手术止血清创并拔除起搏器；1例手术探查止血清创，术后引流条仍有少量液体流出，于囊袋区域内注入凝血酶；1例亦于囊袋区域穿刺抽液，后血肿继续进展，行手术止血清创并留置引流条；1例停用LMWH治疗后间断盐袋加压，其后出现ATE事件。
??4.血栓栓塞事件：所有患者中观察到ATE事件1例(0.28％)，该患者围术期应用LMWH桥接抗凝，术后囊袋区域出现波动感，停用LMWH后1天，出现剧烈腹痛，经腹部增强CT及肾动脉造影术证实为肾动脉栓塞。
讨论
囊袋血肿是CIED植入术后常见的并发症，发生率为4.9％，其发生不仅增加了患者的痛苦，延长了住院时间，同时增加了起搏器囊袋感染的概率。我们在研究中观察到：围术期不同抗栓治疗方案对于囊袋血肿的发生有不同影响，而患者年龄、是否更换起搏器、穿刺途径、植入CIED类型等与出血事件的发生无关，其他研究也有类似结果。
??本次研究显示：相较于围术期不中断口服抗栓药物，LMWH桥接的患者囊袋血肿发生率显著增高，且多因素分析显示LMWH桥接为术后囊袋血肿形成的危险因素(OR3.，95％CI1.－18.)，提示LMWH桥接可能并非合理的抗栓措施，甚至增加囊袋血肿发生的风险，近期的一项随机对照试验及荟萃分析与我们的结果相近。本研究中LMWH组1例患者停用LMWH后出现ATE事件，提示停用抗栓药物可能增加患者发生ATE的风险，原因可能为手术造成的炎症反应和应激反应等导致患者处于高凝状态。国内、外亦有研究发现围术期中断抗凝治疗增加患者ATE发生率，但该结论尚需要更大规模的研究证实。
??有些学者认为接受DAP治疗的患者，CIED植入术后发生出血并发症的风险可高达20％。而另一些研究表明围术期应用单独应用ASA或接受DAP治疗的患者囊袋血肿发生率均较低，且与非抗栓患者相比较无明显差异。对此部分患者，目前ACC/AHA指南建议：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后接受DAP治疗的患者如需中断P2Y12受体抑制剂治疗，推荐继续阿司匹林治疗，且术后尽早启用P2Y12受体抑制剂。早期的随机对照研究证实：DAP治疗显著减少支架内急性血栓形成的风险，PCI术后早期中断DAP治疗是支架内急性血栓形成的高危因素，且大幅增加患者的死亡率。本研究中DAP组27例患者中无一例囊袋血肿形成，ASA组患者虽有1例发生囊袋血肿，但与非抗栓组比较差异无统计学意义，故我们认为正在口服抗栓药物的患者围术期无需中断抗栓治疗。
??CIED植入术后囊袋血肿难以完全避免，除不同抗栓药物的选用外，术前患者的评估、术者的熟练经验、术中充分止血、使用电刀、局部应用凝血酶及术后的宣教等均可能降低其发生率。本次研究发现出血患者合并心力衰竭较多，但目前此类相关研究较少，其原因可能为心衰患者肝肾血流灌注下降，容易发生药物蓄积。此外，多因素显示体型消瘦为囊袋出血的较强预测因子(OR4.，95％CI1.8－16.)，可能的原因为此部分患者：①营养状态不佳，伤口愈合能力差；②皮下脂肪少，术中易损伤筋膜及术后肢体活动时带动起搏器与局部组织摩擦，牵拉肌纤维组织引起出血；③皮肤较薄，植入后囊袋区域皮肤局部张力较大，影响切口愈合。
??总之，本次研究提示：正在口服华法林、阿司匹林或DAP治疗的患者术前可继续抗栓治疗；LMWH桥接抗凝增加囊袋血肿发生率，应弃用；围术期中断抗凝治疗可能增加患者血栓栓塞事件的发生；体型消瘦、心力衰竭患者术后易发生囊袋血肿。
作者：丁鹏飞 李学文 薛宇龙 连俊
专家简介
李学文，医学博士，博士研究生导师，二级教授，国务院特殊津贴专家，主任医师，现任山西医学医院副院长，先后在中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会多家全国学术团体任常委、委员，山西省医学会、医师协会等团体任主任委员，《中华心律失常学杂志》、《中华心力衰竭与心肌病杂志》等国家核心期刊任编委。从医35年，主要从事心血管疾病的诊疗工作，尤其在心律失常治疗方面，连续多年创造了山西省内电生理领域多项第一，多次被评为山西省卫生厅工作先进个人，获得山西省卫生厅“山西名医”等荣誉称号。
先后参与国家“”计划子课题，国家“”计划项目子课题，十二五科技与支撑计划等项目。主持省级科研项目6项，获得省部级科技技术二等奖及三等奖8项。主持与合著医学论著六部，发表SCI、中华级及国内核心期刊论文60余篇。
年作为主要人员在山西省率先开展了心律失常的射频消融治疗；年赴国外进修学习；年引进国外技术；在全国早期、山西首开桡动脉入路冠脉造影术，目前桡动脉入路技术已成为业内工作的首选技术；年在山西省率先独立完成了右心室间隔部起搏技术及心房间隔部起搏技术、三腔起搏器技术（CRT）治疗心衰、埋藏式复律除颤器（ICD）预防猝死、应用三维标测系统进行复杂心律失常的射频消融等工作；年由山西医院医院，负责心内科工作,并取得良好的开局。年开展改良头静脉法起搏电极置入术，减少或避免了气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等并发症，并于同年被评为“山西省学术带头人、山西名医”。
年率领团队独立完成心房颤动射频消融，结束了山西一直依靠技术外援的局面；年在全省率先开展压力监测下导管消融术；年全省首先开展了高精密度标测技术；年4月主持完成山西省第一例房颤患者左心耳封堵术。年12月应用Univu技术，完成我省首次传统X影像与三维的整合，之后“0”射线下完成房间隔的穿刺以及左房导管消融。年7月主持完成“国际首创”无射线为孕妇植入双腔永久起搏器。年11月，主持完成山西省首例二尖瓣置换术后长程持续房颤射频消融。年11月主持完成山西省首例独立房颤一站式治疗（房颤射频消融+左心耳封堵），结束了我省此类手术依靠外援的局面。
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