超声引导下腋静脉置管新路径——远离胸腔、平面内、长轴、实时
重症行者翻译组惠夏翻译
介绍
疾控中心的要求以及预防导管相关性血流感染指南推荐，经锁骨下路径进行中心静脉置管，优于颈内静脉或股静脉路径。但是，这一推荐方案无论从锁骨上还是锁骨下途径，均受到机械性损伤风险，尤其是气胸的困扰。超声引导下中心静脉置管，实时引导优于静态图像（间接引导），可增加静脉穿刺置管的安全性和成功率。本文中我们将介绍一种针对机械通气患者的经胸腔外入路、平面内、实时超声引导下腋静脉置管新技术。
技术方法
操作前准备。将机械通气患者置于正中仰卧位，头保持正中位置。左上臂90度外展并旋后（图1a）。超声探头涂耦合剂后，套上无菌护套。
超声扫查左腋窝远端，将腋动脉和腋静脉同时置于长轴平面内（使用40mm、10MHz线阵探头，图1b、1c）。注意尽量轻压探头，避免将血管压闭。然后使用多普勒和/或彩色血流评估静脉的通畅程度。随后同样方法再评估动脉。
第三步，操作者左手持探头，右手持连接注射器的穿刺针，从平面内纵向穿刺腋静脉。保持静脉和穿刺针同在视野内（图2）。皮肤穿刺点尽量靠近探头的短边。由于针头接触产生的压力可使静脉前壁向下凹陷（亦称“帐篷效应”），操作中常使用将针头向着静脉腔快速抖动的手法。
腋静脉腔内观察到针头斜面形成的白点，有助于确认针尖已进入血管腔内（图2c）。回抽1～2ml血液以确认穿刺入静脉。在低血压患者中，针内无搏动性血流并不能排除穿刺到动脉。随后置入J型导丝，并在超声下实时确认导丝在血管腔内的位置（图3a-c）。颈部超声可避免导丝意外向上误入左颈内静脉。置入导丝不得超过20cm以避免诱发心律失常。切开扩大皮肤穿刺点，使用Seldinger技术将不同型号的扩张器逐步扩张皮下通道，随后置入导管并妥善固定。注入液体前，需要从导管末端抽取排空气体，并用肝素液冲洗。导管置入深度为20cm。
当不同操作者两次穿刺失败，则应放弃经皮穿刺法，改为静脉切开法置管。拔除导管，缝合穿刺点，加压数分钟后敷料覆盖。
结果
纳入59名需要静脉-静脉转流（v-vbypass，VVB）患者队列，予以腋静脉置管术：其中51例为肝移植术，8例复杂肝切除术（表1）。共有56/59例患者放置了15Fr型号导管（成功率95%）。51例患者1次穿刺成功、4例患者2次成功、1例患者尝试了4次穿刺后成功。3例患者经历了两次置管操作（首次肝移植及再次肝移植术中）。在5例患者中出现5次并发症（发生率8.5%）。有3例患者穿刺失败（5%）后改用静脉切开法成功置管。有2例患者意外穿刺到腋动脉（3.4%），行穿刺点加压后均成功完成腋静脉穿刺置管，且无远期并发症。所有病例未出现导管位置错误。术后90天未发现置管并发症：包括伤口感染、血肿、气胸、淋巴水肿或神经并发症。90天导管相关病死率为0。
评论
本方法具有锁骨下静脉入路的优点，同时避免了原有入路的气胸风险。与经超声锁骨下或锁骨上入路穿刺腋静脉或锁骨下静脉相比，本方法由于穿刺部位远离胸膜，因此轻易排除了气胸风险。此外，与锁骨下静脉相比，腋静脉入路一旦发生动脉损伤更容易按压。
在某些情况下，实际穿刺到了腋静脉的某个主要属支。尽管这可能超出了腋静脉解剖定义的范畴，我们仍沿用了“腋静脉”这个术语。
本方法拓展了中心静脉置管的可能性。例如必须保持头部正中位的患者，如颈部及颈椎损伤、气管造口、未愈合的胸骨切开伤口、肿瘤及血液病患者需行肠外营养或放置血透管。此技术可在同一患者重复实施。腋静脉入路极可能不具备锁骨下入路的某些优点，如降低感染率。尽管如此，在没有其他中心静脉穿刺部位可选择的情况下，是完全可以接受一些潜在风险的。必要的培训、监管以满足胜任腋静脉入路操作的需求。
结论
在机械通气患者中实施平面内、实时、超声引导下腋静脉（或其主要属支）置管，是中心静脉置管安全可靠的替代方法。
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