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段晓峰，何龙海，尚晓滨，等．三切口食管癌切除颈部吻合术后常规食管造影诊断吻合口漏的临床价值[J/OL]．中华外科杂志，，60：网络预发表．
三切口食管癌切除颈部吻合术后常规食管造影诊断吻合口漏的临床价值段晓峰 尚晓滨 岳杰 马钊 陈传贵 张辰 屈大望 姜宏景｛医院食管肿瘤微创外科 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心｝何龙海｛重庆医院心胸外科｝摘目的 探讨三切口食管癌切除颈部吻合术后常规食管造影在诊断吻合口漏方面的临床应用价值。
方法 回顾性分析年1月至年12月于医院食管肿瘤微创外科接受McKeown三切口食管癌切除颈部吻合术的例食管癌患者资料。男性例，女性例，年龄［M（IQR）］48（16）岁（范围：36~84岁）。例接受新辅助治疗，例接受微创食管切除术。依据主诊医师的诊疗习惯，例于术后常规行食管造影，其他例患者则根据临床表现适时选择造影等检查手段。以临床症状、食管造影、CT、内镜等方法确诊的吻合口漏为参考，在常规造影组中评价食管造影诊断吻合口漏的灵敏度和特异度。组间比较采用U检验或χ2检验。
结果 全部患者术后吻合口漏发生率为7.34%（75/），常规食管造影组和非常规造影组吻合口漏发生率的差异无统计学意义［9.0%（30/）比6.5%（45/），χ2=2.，P=0.］。吻合口漏的诊断时间为术后第9（5）天（范围：第4~30天）。常规造影组例患者中，16例造影检查结果提示吻合口漏，其中11例为真阳性，5例为假阳性；例提示吻合口愈合良好，其中例为真阴性，19例为假阴性；常规食管造影诊断吻合口漏的灵敏度和特异度分别为36.7%（11/30）和98.3%（/），约登指数为0.35，诊断准确率为92.8%（/），阳性预测值和阴性预测值分别为11/16和94.0%（/）。
结论 三切口食管癌切除颈部吻合术后常规食管造影诊断吻合口漏的灵敏度低而特异度高。吻合口漏的中位发生时间为术后第9天，临床上需延长观察时间，并联合应用食管造影、CT、内镜等多种检查手段。
吻合口漏是食管癌切除术后常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量，延长住院时间，增加社会经济负担［1］。吻合口漏的早期诊断和积极干预治疗，对于减轻其导致的严重不良后果具有重要意义。作为术后诊断方法，既往文献报道食管造影诊断术后吻合口漏的灵敏度为31.8%~45.5%［2,3,4］，诊断效能有限，且术后进行食管造影存在误吸等风险。因此，食管造影在食管癌切除术后的常规应用价值存有争议，并未获得食管外科医师的一致推荐。我们回顾性分析例三切口食管癌切除颈部吻合术患者的资料，其中包含例术后常规行食管造影的患者，进一步探讨常规食管造影对吻合口漏的诊断效能，及其在吻合口漏综合诊断中的应用价值。
资料与方法
一、一般资料回顾性分析年1月至年12月于医院食管肿瘤微创外科行McKeown三切口食管癌切除颈部吻合术的例食管癌患者的临床资料。男性例，女性例，年龄48（16）岁（范围：36~84岁）。患者术后是否接受常规食管造影取决于所在治疗组的诊疗决策，即部分治疗组的患者如无禁忌均常规接受食管造影，部分治疗组仅在患者出现可疑症状时进行食管造影。例术后常规行食管造影，其他例患者根据术后临床表现适时选择造影等检查手段。收集术后发生吻合口漏、临床特征和诊疗情况，评估常规食管造影对吻合口漏的诊断价值。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者均签署手术知情同意书。二、研究方法（一）术前评估术前进行病史采集、体检、实验室检查、影像学及内镜评估。肿瘤诊断和T分期依靠内镜活检和超声内镜；N和M分期依靠超声、CT和（或）PET-CT检查。术前开展多学科讨论决定治疗方案。对于局部晚期食管癌（T3~4aN+期）患者进行新辅助治疗或入组临床试验。新辅助治疗中，化疗采用以铂类、氟尿嘧啶或紫杉醇类为主的二药或三药联合化疗，同步放化疗为40~45Gy的放疗联合每周顺铂和紫杉醇的化疗增敏。本组中24.8%（/）的患者接受了新辅助治疗。（二）手术操作术式为McKeown三切口食管癌切除术联合两野或三野淋巴结清扫。入路包括开放、胸腹腔镜辅助或机器人辅助微创食管切除术。79.9%（/）的患者接受了微创食管切除术，包括机器人辅助手术例。胸腔操作经右胸开放或4孔微创手术入路进行食管游离、胸腔淋巴结清扫，常规清扫上纵隔双侧喉返神经旁淋巴结。腹腔操作进行胃的游离、腹腔淋巴结清扫，常规清扫贲门旁、胃左动脉旁淋巴结，根据术中淋巴结转移情况清扫肝动脉、脾动脉及腹腔干周围淋巴结。行左颈部切口，分离颈部食管，将管状胃沿食管床上提至颈部行食管胃圆形吻合器端侧吻合。术前超声检查结果提示颈部淋巴结转移的患者，术中清扫颈部淋巴结。术中常规放置胸管、胃管、空肠造瘘管，部分患者根据术者习惯于食管床放置纵隔引流管。（三）术后吻合口漏的监测、诊断和治疗术后吻合口漏的监测及诊断手段包括临床症状、食管造影、胸部CT、内镜等。1.常规造影组监测：患者如无禁忌，于术后第7~9天行食管碘油造影评估吻合口愈合情况。造影剂自吻合口周围外漏至纵隔或胸腔，则提示吻合口漏，需充分引流，包括颈部切口开放引流，介入或内镜下确认吻合口漏并置入经鼻内引流管，或经皮穿刺引流。如造影结果阴性，则继续观察；观察期间如出现可疑临床症状，则进一步行食管造影、CT、内镜等检查，除外吻合口漏。CT检查结果示吻合口周围积气、积液或胸腔液气平面，或口服造影剂显示造影剂外溢，则提示吻合口漏。内镜可直观评估吻合瘘口。食管造影结果由两名影像科医师共同诊断，部分患者由影像科和胸外科医师共同诊断。2.非常规造影组监测：患者术后第7天如无吻合口漏的临床表现，则逐步经口进食；临床出现可疑的吻合口漏（颈部切口感染、发热、呼吸困难、突发呛咳等全身炎症反应）时，则进一步行食管造影，必要时补充CT、内镜等检查，以除外吻合口漏。3.吻合口漏的临床表现：颈部表现包括颈部切口感染及唾液等消化液外漏，食管造影时造影剂外漏至颈部；胸内表现包括无症状的隐匿漏，如术中放置纵隔引流管则可引出脓性分泌物，食管造影时造影剂外漏至纵隔或胸腔，纵隔脓肿，液气胸等［5］。4.吻合口漏的治疗：根据吻合口漏的严重程度，对患者进行持续胃肠减压、抗感染、营养支持、充分引流。患者定期进行血液生化、影像学检查评估一般情况及吻合口漏的愈合情况。（四）随访方法通过门诊进行随访。术后2年内每3个月随访1次，2~5年内每6个月随访1次，5年以上每年随访1次。随访项目包括病史、体检、肿瘤标志物、胸部CT、颈部和上腹部超声、内镜。所有患者术后随访时间均超过3个月。三、统计学方法采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。非正态分布的定量资料以M（IQR）表示，组间比较采用U检验；分类资料以频数和百分比表示，无序分类资料组间比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。在常规试管造影患者中采用灵敏度、特异度等评估检查的效力。结果
一、一般情况例患者中，75例患者术后发生吻合口漏，发生率为7.34%。常规食管造影组和非常规造影组吻合口漏发生率的差异无统计学意义［9.0%（30/）比6.5%（45/），χ2=2.，P=0.］。吻合口漏的诊断时间为术后第9（5）天（范围：第4~30天）（图1）。图1 三切口食管癌切除颈部吻合术后75例吻合口漏患者的诊断时间75例吻合口漏患者中，23例表现为颈部瘘，50例表现为胸内瘘，2例同时具有颈部瘘和胸内瘘的表现。胸内瘘患者的诊断时间长于颈部瘘患者［第10（4）天（范围：第7~30天）比第6（3）天（范围：第4~14天），Z=-2.，P=0.］，发热患者比例高于颈部瘘［75.0%（39/52）比17.4%（4/23），χ2=21.，P0.01］，白细胞升高患者比例高于颈部瘘［80.8%（42/52）比26.1%（6/23），χ2=20.，P0.01］，有8例患者合并气管食管瘘。75例吻合口漏患者中，1例死于术后肿瘤快速进展，4例合并瘘管或气管瘘未愈合。二、吻合口漏的诊断75例吻合口漏患者中，23例出现颈部切口感染或纵隔引流管引出唾液样或脓性分泌物，41例食管造影显示造影剂自瘘口外漏至纵隔或胸腔，14例胸部CT显示造影剂外溢，或纵隔积气积液，或胸腔液气平面，9例内镜检查可见吻合口漏或气管瘘，2例患者口服亚甲蓝，可见亚甲蓝自引流管引出。三、术后食管造影对吻合口漏的诊断价值例患者术后行常规食管造影，16例造影检查结果提示吻合口漏，其中11例为真阳性，5例为假阳性；例提示吻合口愈合良好，其中例为真阴性，19例为假阴性。常规食管造影诊断吻合口漏的灵敏度和特异度分别为36.7%（11/30）和98.3%（/）；约登指数为0.35，诊断准确率为92.8%（/）；阳性预测值和阴性预测值分别为11/16和94.0%（/）（表1）。表1 三切口食管癌切除颈部吻合术后常规食管造影诊断吻合口漏的效力（例）讨论
一、颈部吻合也易发生“胸内瘘”食管胃颈部吻合术后吻合口漏的发生率较高，但由于其易被早期发现，且可通过开放颈部切口获得充分的引流，因此常获得满意的治疗效果；胸内吻合术后吻合口漏发生率较低，但因消化液外漏入纵隔、胸腔，可导致纵隔脓肿、液气胸及气管食管瘘等严重的临床后果［6］。年Korst等［7］报告食管癌颈部吻合口术后可发生胸内瘘。年Van等［5］报告例食管癌患者颈部吻合术后60例发生吻合口漏，其中37例出现胸内瘘的临床表现。本研究结果显示，食管癌颈部吻合术后的吻合口漏发生率为7.34%，其中69.4%（52/75）表现为胸内瘘，临床表现类似于胸内吻合术后发生的胸内吻合口漏，患者可发生纵隔脓肿、液气胸、气管食管瘘等严重并发症。三切口食管癌切除术中颈胸入口开放，消化液常经颈胸交界处流入纵隔或胸腔导致胸内瘘。加强对颈部吻合胸内瘘的认识和识别，对于避免更严重的临床后果具有重要的意义。在临床实践中，应全面观察患者体征和临床表现，不能因为采取了颈部吻合而忽略胸内瘘的表现；对于合并发热、呼吸困难或非特异性炎症反应的患者，应高度怀疑颈部吻合胸内瘘的发生。二、食管造影灵敏度低但特异度高食管造影是诊断吻合口漏的主要检查方法，但其在食管癌切除术后的应用价值存有争议［2,3,4］。本研究例行食管造影的患者中，常规食管造影诊断吻合口漏的灵敏度和特异度分别为36.7%和98.3%。Haisley等［2］回顾性分析了—年例行食管切除的患者资料，例于术后第7天完成常规食管造影，常规食管造影诊断吻合口漏的灵敏度和特异度分别为31.8%和98.8%，与本研究结果类似。此外，更早的两篇研究结果亦显示，食管造影诊断吻合口漏的灵敏度和特异度分别为40.5%和94.7%［8］、45.5%和97.8%［9］。以上结果提示食管造影诊断吻合口漏的灵敏度低，即食管造影筛查吻合口漏的价值有限，在临床工作中需结合患者临床表现和其他检查结果综合评判。三、延长吻合口观察时间，灵活运用多种检查手段分析本中心2—年例食管癌患者资料的结果显示，吻合口漏的诊断时间为术后4~45d，中位时间为10d［10］。本研究75例吻合口漏患者的中位诊断时间为术后第9天。Haisley等［2］曾报告例食管造影阴性的患者中，15例在术后第9天左右发生了吻合口漏。而既往研究中，大部分患者在术后第7天进行食管造影，检查时大部分吻合口漏尚未发生，可能是食管造影诊断吻合口漏灵敏度较低的原因之一。Kang等［11］研究发现，术后第4天进行无症状性食管造影筛查吻合口漏的灵敏度仅为13.3%，而合并临床症状的患者于术后第9天进行食管造影筛查吻合口漏的灵敏度为%。延长观察时间是否有助于提高食管造影筛查吻合口漏的灵敏度，有待进一步临床研究。有文献报道，食管造影诊断胸内吻合口漏的价值优于颈部吻合口漏，其灵敏度和特异度分别为93.3%和%［3］。该研究中，颈部吻合口漏多通过局部症状确诊，对于胸内吻合口漏采用双重造影和临床医师参与造影结果判读，可能是灵敏度较高的原因。水溶性碘制剂具有可吸收性，可减少造影剂外漏导致的炎症反应；但其单独应用会因为显影效果差而漏诊吻合口漏。钡剂具有较高的放射密度，更有利于检测吻合口的完整性。该研究中首先应用水溶性碘制剂作为对比剂，如未发现明显吻合口漏，则进一步应用钡剂进行造影，从而提高食管造影诊断吻合口漏的灵敏度。这种阶梯式诊断思路值得我们借鉴。此外，临床中可进一步补充胸部CT、内镜等检查，以发现吻合口漏。CT检查显示吻合口周围积气或积液合并积气时，提示吻合口漏。刘彩云等［12］报告口服对比剂可提高CT诊断吻合口漏的灵敏度，造影剂外溢是可靠的征象。外科医师在临床诊疗中要发挥主观能动性，以