Abstract
正常肺组织声像与特征
上回书说到，A线的本质是一种混响伪像。
初学者面对肺超声，认为超声发现A线的部位，对应着正常肺。
实际上，A线只是正常肺的基础，胸膜评估才是进阶。有意识地评估胸膜情况，可极大程度鉴别“正常肺”和“以A线为超声表现的肺疾病”。
在逐步领悟肺超声技术内涵的过程中，首先应对正常肺的超声表现，有深刻且牢固的认识，此后遇到各种各样的典型或不典型、特征或非特征、常见或不常见的肺超声征象时，才更能产生“下意识的认为异常的冲动”。而这种“冲动”会促使你不断思考，不断精进探索更多的位点和切面，从而整合诊断思维，形成一套稳定的肺超声诊断体系。
今天我们聊一聊，正常肺，应该具有哪些超声特征……
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正常肺组织的征象
（1）二维模式
正常肺组织当然是A线（图1），即气占比＞98%。
液占比＞3~5%，A线将消失。液占比增加，将会出现离散型B线→融合型B线→肺实变+碎片征→完全肺实变的声像改变。
A线代表肺间质并未因各种原因而增厚，代表肺泡充气。
但不能除外，此时存在“非液化”的肺疾病，比如不完全可逆呼气气流受限的COPD、条件可逆呼气气流受限的哮喘、气胸、肺栓塞等……
因此，发现双肺全A线，你只能确定此时不存在肺实变、肺间质或肺泡浸润、胸腔积液等，但欲诊断正常肺，还需要对肺功能简单评估进行鉴别。
（2）M型模式
正常肺的M模式是“海岸征”。
“海岸征”是以胸膜强回声为界，浅层软组织层为大海，深层黑压压的一片（肺组织）为沙滩（图2）。正常肺组织具备“海岸征”，但“海岸征”不一定就是正常肺。
因为，你正常呼吸，它是“海岸征”，你屏气，它依然是“海岸征”。
图1A线
图2M模式下的海岸征
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正常肺组织的胸膜特征
（1）胸膜静态特点
正常肺除A线外，还需具备正常的胸膜结构。
清晰、光滑、锐利是静态评估基础。增粗、变形都可能存在病变问题。
（2）胸膜动态特点胸膜滑动征（也叫肺滑动征）是指随呼吸运动，超声可见胸膜发生细微的滑动（视频1）。
这种滑动，是吸气过程中肺膨胀导致肺表面的脏层胸膜，和几乎固定的壁层胸膜之间的滑动。
胸膜滑动，说明了两个问题：
①该位点的胸膜腔是密闭的（脏层胸膜必须和壁层胸膜相互贴合，无缝隙，才可能从超声中发现滑动）；
②该位点或以上的肺泡可完成肺通气（吸气时，肺泡张开，肺组织才会发生膨胀）。
如果是气胸，两层胸膜隔开，你看不到滑动。
如果是胸膜黏连或者故意屏气，两层胸膜虽然紧贴，你依然看不到滑动。
所以密闭和通气，缺一不可。缺一便不是正常肺。
当然，气胸和故意屏气，还是有区别的。区别就在于胸膜腔是否紧闭。
胸膜腔紧闭状态下，超声可见胸膜搏动征（视频2），在左侧胸壁更为明显。这是心脏跳动传导至胸膜，发生了同频振动。
如果胸膜没有“滑动征”，而有“搏动征”，提示胸膜腔密闭（没有气胸），但该位点的呼吸运动是无效的（肺泡张不开、黏连、肺大疱等可能）。
视频1呼吸时，脏层胸膜与壁层胸膜相对滑动
视频2屏气时，脏层胸膜与壁层胸膜随心跳共同振动
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“窗帘征”和膈肌运动的辅助评估
首先我们来思考一个问题：如果一个完全健康的肺，但失去了活力（即未参与肺通气和肺换气），算不算正常肺？如果你说它不正常，那它具备完整的结构，又没有各类浸润和渗漏，不正常吗？如果你说它正常，但失去了主动和被动功能，无法完成它应尽的使命，正常吗？一个呼吸骤停的肺，你当它是正常肺吗？所以，我们首先确定一个标准，就是肺不仅仅要结构无碍，更要功能维持稳定，才算正常肺。即使是单纯低血容量性休克，由于肺血流量的减少导致的氧合指标异常，仍不能称之为正常肺。明确了这一点，我们继续往下看：（1）“窗帘征”所谓“窗帘征”，说白了就是肺-肝交界处，随着呼吸运动，吸气相，肺膨胀，肺抢夺肝的位置；呼气相，肺回缩，肝抢夺肺的位置（视频3）。做过吸气末/呼气末肺-肝交界区叩诊的操作，就容易理解“窗帘征”的含义了。“窗帘征”的静态意义，是提示该位点不存在胸腔积液，肺脏和肝脏两位邻居，均紧临隔墙——膈肌。“窗帘征”的动态意义，是提示存在呼吸运动，且呼吸运动幅度肉眼可见。试想：如果你屏气，它还运动吗？你深呼吸，是不是动度就很大？浅呼吸，动度就很小？所以，呼吸骤停的人，是不是此处不动？COPD或者哮喘大发作，小气道闭塞+肺膨胀+呼气气流受限，是不是“窗帘征”出现的位点会低于正常肋间，且运动减低？这就是它的诊断意义。（2）膈肌运动膈肌运动其实和“窗帘征”异曲同工，都是肺下界的一种肉眼观察。膈肌量化分为多种方式，三种探头均有其用。但其限制之处首当其冲就是位置的选择，膈顶穹隆是最常用的，也是最易与取样线所垂直的。其次是动度的量化，正常人1cm的膈肌动度往往能维持ml以上的潮气量（常规态），但常人平静呼吸时运动度可能会较低，即可维持足够气体交换，当你刻意深吸气，它的动度就会明显增加。视频1呼吸时，脏层胸膜与壁层胸膜相对滑动
KEY
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A线，气体占比超过98%产生的伪像，A-Air，方便记忆。
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胸膜滑动，提示胸膜腔密闭，且有通气；胸膜搏动，提示胸膜腔密闭。
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窗帘征，提示肺肝交界区无异常，幅度越大，通气程度越强，膈肌同理，当然，运动过强也不一定是好事。作者：医院超声科赵浩天一个努力将肺部超声融入进心脏超声，形成呼吸-循环功能联合监测技术的知识和技巧分享者。点击上方“蓝字”，