张力性气胸

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TUhjnbcbe - 2022/3/16 14:40:00

自缢未遂后的床旁超声检查

介绍

有个别成人和儿童在自缢未遂后出现心源性休克后的可逆性左室功能障碍。聚焦心脏超声(FoCUS)可快速提供关键信息,以确定心脏骤停后的病因,并可加速诊断,以确定儿科急诊室、儿科重症监护室或院前环境中潜在的可治疗原因。这是首次报告使用FoCUS评估自缢后后出现可逆性急性左心室功能不全的儿科患者。

病例报道

我们描述了一个11岁男孩的案例,他在成功的心肺复苏(CPR)后被直升机转送到儿科急诊室(PED),因为他尝试自缢。在现场,他的格拉斯哥昏迷评分为3级(在家中被发现昏迷),父亲开始了基本的CPR操作,由卫生人员持续15分钟。心脏停搏是心脏骤停的初始节律。他需要插管和骨髓穿刺(静脉注射钙、肾上腺素和碳酸氢盐)。30分钟后恢复自主循环。在转移过程中,患者需要进行容量扩张,并维持严重低氧血症(吸入氧分数[FiO2],血氧饱和度[SpO2]90%)。

入院时,观察到轻度血流动力学不稳定和明显低氧血症。体检发现颈部周围有明显的绳索痕迹(图1a)。他的体温为36.8摄氏度,心率为次/分钟,收缩压为95mmHg,舒张压为45mmHg,机械通气时呼吸频率为21次/分钟(含FiO21的SpO%)。吸系统检查显示双侧基底有细微的捻发音。心血管检查显示心音正常;腹部检查结果正常。神经学检查结果包括缓慢反应的等大瞳孔。

最初的体格检查伴有PoCUS,以排除气胸和游离腹腔积液。病灶显示左心室腔扩张(LVDD53mm)和左心室功能不良(最初Teichholz的LVEF为38%)(图1b),伴有全身运动障碍和中度二尖瓣返流。

基本实验室检查值、肝肾功能、血培养结果、尿液药物试验和心电图均正常。静脉血pH值为7.13,PCO2为63mmHg,碳酸氢盐水平为22.3mmol/L,碱过量(BE)为??8.2mmol/L和乳酸浓度最初升高(3.2mmol/L)。胸片显示双侧肺泡渗出,提示肺水肿。

因此,在儿科重症监护病房(PICU)入院时,多巴胺(最大剂量,7vg/kg/min)、米力农(最大剂量,0.4vg/kg/min)和利尿剂开始逐渐改善,直到36小时停药,收缩力恢复正常(图1c),经完整的超声心动图评估和心脏病学会诊证实。随后,患者的呼吸和血流动力学状态明显改善,患者在入院36小时后拔管并移除正性肌力药物支持。该研究通过连续测定脑钠肽原水平(正常值pg/mL)和心肌肌钙蛋白I酶(正常值0.04ng/mL)完成,并逐渐降低,直到事件发生后一周恢复正常(图2)。

入院时,颈部和头颅计算机断层扫描未发现缺血性或出血性损伤,连续脑电图显示大脑活动明显减慢。颈部磁共振成像显示两个浅球形的改变。经过长期的住院治疗后,患者出院回家,1个月时的神经状况显示持续性失语、张力亢进、尿失禁和无法进食,需要经皮内镜胃造口术(PEG)。目前,患者有严重的神经损伤(大脑功能等级4),需要在进行巴氯芬、替扎尼丁和强化康复治疗。

讨论

床边临床医生应将床旁超声(PoCUS)解释作为标准体检的延伸,有助于排除需要特殊医疗反应的特定诊断,并指导早期治疗,从而改善预后。临床医生在床边对休克或血流动力学不稳定的患者进行评估,排除四种可能的原因:右衰竭、左衰竭、低血容量性休克或心包填塞。对于休克或低血压患者,快速评估左室收缩功能有助于对患者的休克状态进行分类。通过对下腔静脉和胸部进行成像,可以获得额外的信息,之后可以进一步缩小休克的病因范围。聚焦心脏超声提供了左心室大小和整体收缩功能的视觉评估,与定量方法的一致性达到了可接受的水平。对儿科非心脏病学专家获得焦点技能进行评估的研究发现,执行和解释FoCUS研究的技能水平是“可接受的”。

由急性内科疾病或严重心理应激引起的心肌病病例也被描述,也被称为“短暂性左心尖球囊扩张”、“心碎综合征”和“Takotsubo心肌病”。我们确认了Sivanandan等人的一份病例报告,该报告描述了一名8岁男孩在意外悬吊后出现急性左心室功能障碍,伴有肺水肿和心源性休克。这种可逆性心室功能障碍的假设可能与急性低氧血症继发的交感神经极度活动有关,这种活动导致冠状动脉灌注和向心肌输送氧气下降,类似急性冠状动脉综合征,反映为酶升高,初始收缩力差。幸存者可能出现心律失常、呼吸窘迫和心室功能障碍。在不导致心肌细胞死亡的情况下出现“心肌顿抑”,CPR后的心肌顿抑可能是这种酶恢复的暂时性LV功能障碍的原因。最初的严重低氧血症临床上与心血管衰竭、肺水肿、自缢引起的机械性窒息和可能的误吸有关。

FoCUS用于重症监护室和急诊科,用于评估未分化休克、低血压、胸痛或呼吸困难的患者。FoCUS的使用已经被证明提供了从体检中无法获得的新信息,并且常常导致在床边识别潜在的可治疗原因。由于FoCUS的初步发现,休克的原因很快被确定,血流动力学管理得到优化,失代偿得到迅速逆转。特别重要的是,当有适当的熟练人员时,在不中断胸外按压的情况下,使用FoCUS快速确定心脏骤停的病因。发现有残余心功能的心脏骤停患者的预后优于真正机电分离患者。

结论

文献中很少有自缢后可逆性左心室功能障碍的病例。我们在此强调,

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