张力性气胸

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TUhjnbcbe - 2022/2/23 19:55:00
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对于前臂和手部的手术,臂丛阻滞仍是目前最主要的麻醉方式之一。锁骨上臂丛阻滞是最有效的臂丛阻滞方式之一。传统超声引导下鞘外的3点注射法,常出现尺侧阻滞延迟或不全[1,2]。近来有研究认为,锁骨上臂丛鞘内两点注射可以达到快速且完善的臂丛阻滞效果[3]。但在鞘内臂丛神经丛中间进行两次注射,对超声引导下的穿刺技术要求较高,且增加来穿刺针损伤臂丛神经的风险。

随着麻醉超声的技术进步,在超声下可直接或间接识别出臂丛神经颈5至胸1的脊神经前支的所有分支和走行,包括锁骨上的臂丛下干[4]。颈8脊神经前支从椎体发出后,在第一肋上方走行,在锁骨下动脉外侧加入臂丛。胸1脊神经前支自胸1椎体上缘发出后发出2条分支,一条沿第一肋下缘走行为第一肋间神经;另一条经第一肋后部内面,从下缘走行至第一肋表面,与颈8神经前支融合,共同形成臂丛下干。锁骨上平行锁骨超声扫查胸1脊神经分支,在第一肋与锁骨下动脉之间加入肌肉深筋膜之间的臂丛。超声图像下当锁骨下动脉与其外侧的臂丛神经丛同时出现在第一肋表面时,第一肋前方臂丛神经上干、中干和下干在此汇集,被包绕在来自源于椎前筋膜的同一个鞘膜中[5]。超声探头越过锁骨在锁骨下方,继续扫查可见鞘膜在锁骨下动脉外侧向尾端延续包绕肋锁间隙臂丛[6]。三维空间里,在锁骨后方第一肋表面形成包绕臂丛神经的“鞘管”。有尸体研究发现,在肋锁间隙臂丛神经丛中间注射染料也可沿神经丛向头端扩散[7]。

因此我们猜测,在臂丛神经上干、中干和下干全部汇集于同一鞘膜内,即超声下锁骨下动脉与其外侧的臂丛神经同时出现在第一肋表面时,在锁骨后方第一肋表面的臂丛神经“鞘管”内行单点注射,局麻药也会在鞘管内沿臂丛神经向尾端扩散至肋锁间隙臂丛神经周围,达到快速且完善的臂丛阻滞效果。

颈部的深筋膜(椎前筋膜)包绕斜角肌等颈深部肌肉。胸部的深筋膜包绕胸壁肌肉,与颈部深筋膜在锁骨后相延续。臂丛神经从椎间孔发出后,在颈部和胸部深筋膜之间穿行,在行进过程过不断发出分支,司肩胛部和上肢的感觉与运动,神经周围的深筋膜特化为包绕神经的鞘膜[8]。

某种程度上,我们目前超声引导下的臂丛神经阻滞,肌间沟、锁骨上鞘内法、和肋锁间隙臂丛都是臂丛神经的筋膜间隙阻滞。臂丛神经在颈部和胸部的筋膜间隙内走行[8]。在肌间沟内的不同神经束之间存在筋膜或“肌桥”阻隔,且肌间沟和锁骨下方的胸部肌肉之间的间隙相对狭窄,药物在此间隙内不容易扩散[3,4,9]。在锁骨后方,第一肋前方,是一个锁骨与第一肋组成的刚性腔隙,空间大小固定,又是颈部椎前筋膜与胸部深筋膜的延续部位。在锁骨头侧和尾侧超声下扫查臂丛神经,在锁骨头侧可见一个头部开口较大多边形臂丛鞘膜,尾侧开口较小的类圆形臂丛鞘膜,空间上臂丛神经分布在锁骨后的漏斗状的“鞘管”内,此处筋膜内压力比肌间沟和锁骨下都要小。“鞘管”内臂丛神经开始由“干-股-束”的交叉融合,局麻药容易在此漏斗状的“鞘管”内充分扩散至更广泛的臂丛神经束周围;如果容量足够大,可继续向压力相对较大的肌间沟臂丛神经和锁骨下甚至腋鞘内的臂丛神经周围扩散[10,11]。本试验中超声引导下锁骨上“鞘管”内注射20ml局麻药后,超声扫查肋锁间隙和颈7,8神经根处见局麻药扩散。不过局麻药可能会扩散的更广,因为我们观察到由肩胛上神经(上干发出)司背侧三角肌皮肤出现针刺痛觉消失,腹侧三角肌皮肤针刺痛觉减退(部分受到锁骨上神经控制)。

目前锁骨上臂丛两点法鞘内阻滞和肋锁间隙阻滞,实际上都是将药物注射至锁骨后方的漏斗状“鞘管”内[3,12]。相较肋锁间隙臂丛阻滞,锁骨上臂丛鞘内阻滞,容易辨别臂丛神经,还可通过从在肌间沟和锁骨上来回扫查,进一步辨别臂丛神经的分支。其次几乎周围的鞘膜比较清晰,在针尖靠近臂丛神经时,通过“水分离”技术,缓慢进针,减少或完全避免穿刺异感的发生。同时单点穿刺且深面是第一肋,也降低来发生气胸或损伤血管的风险。

在既往的一些锁骨上臂丛阻滞研究中,鲜有强调锁骨上的鞘膜内注射,尤其是在一些佐剂对局麻药作用时长的研究。一部分药物在鞘内神经束周围注射,一部分在鞘膜外注射,药物可能在周围的肌肉中扩散,留在神经周围的局麻药量波动大,造成组内差异较大,掩盖了组间差异。这可能是一些锁骨上臂丛阻滞加入佐剂是否延长阻滞时长效果结论不同的原因之一。

超声引导下锁骨上臂丛鞘内单点注射阻滞,药物可以在锁骨后方,第一肋前方包绕臂丛神经周围筋膜形成的漏斗状“鞘管”内扩散,完善阻滞前臂和手的臂丛分支,操作简单,起效迅速,阻滞完全且阻滞时间更长。

附操作视频

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