在专题演讲环节，冯莹莹医生通过几个病例的故事，与大家分享了重症超声在ECMO中应用的一些经验。在ECMO穿刺前，通过超声可以进行患者评估（包括血管评估和心脏评估）和穿刺定位；ECMO建立时，进行超声引导下的穿刺可以有效的降低并发症；ECMO建立后，超声可以辅助确认管路位置、监测并发症以及指导治疗。除了心脏超声，肺脏超声在ECMO建立后也大有作为，如监测肺通气情况、指导PEEP滴定、评价俯卧位效果、监测VAP、判定气胸、评价膈肌功能、超声引导下肺穿刺活检等。
孙兵教授：对于ARDS患者，如果以下腔静脉开口处作为参照，在超声引导下，如何把握VV-ECMO中引导端导管置入深度？
冯莹莹医师：首先，我们会在超声引导下放置下腔静脉管路，如果将下腔静脉开口作为参照点，通常会将管路置入右心房内以保证ECMO引流端流量的稳定。针对ARDS患者，其容量管理较难控制，若接受正压通气后，ECMO支持下的呼吸机参数近乎以肺“超保护”性通气策略为目标进行设置，此时容易发生肺泡塌陷、膈肌上移、呼气末肺容积更小等，这就需要我们临床医生即使在患者下腔静脉塌陷、侧孔引流差的情况下，尽量保证ECMO相对稳定的血流量。所以初始导管尖端的位置一般会被放置在右心房内1～2cm。如果是清醒ECMO，正压支持水平更低，部分患者需要高流量氧疗或无创正压通气辅助呼吸，此时导管口可能会被放置得更深，比如，右心房内2～3cm，目的是为防止过强的自主呼吸对ECMO流量的影响。
段*教授：肺栓塞的十大超声征象都有哪些？
冯莹莹医师：对于非高危组肺栓塞，超声观察到的更多是间接征象，例如右心高负荷，右心增大，三尖瓣反流增多，通过三尖瓣反流的峰速判断肺动脉压升高。对于高危组肺栓塞，在伴有血流动力学紊乱的情况下，患者右心可能难以代偿，此时会测到三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）等参数异常，同时还能观察到左室D字征或室间隔反常运动等间接征象。相对直接的征象包括大动脉短轴切面可见异常回声以及McConnell征象。
段*教授总结：肺栓塞的超声十大征象包括：肺动脉内可见血栓形成；肺动脉增宽；右心室扩大；右心室运动幅度减低（TAPSE）；室间隔运动异常（D字征，矛盾运动）；三尖瓣反流增多，肺动脉压升高；卵圆孔重新开放；深静脉内血栓；下腔静脉增宽；肺部超声提示A线，除外其他原因引起的肺动脉高压。
段*教授：利用超声如何理解难治性低氧血症？
冯莹莹医师：对于已经建立ECMO支持的患者，如果出现难治性低氧血症，我考虑可能是由于流量不够高或者再循环量大。对于流量不够高，可以通过调节转速等措施后观察是否出现抖管，再通过超声调整管路位置；此外，可以通过剑突下切面彩色多普勒超声判断再循环量的大小；ARDS患者接受机械通气联合ECMO支持时，目前临床倾向于给予小潮气量通气原则，肺通气LUS评分可能较高，但针对这部分患者依旧要维持肺泡开放避免其萎陷带来的危害，此时通过超声指导PEEP滴定或肺复张，可以改善低氧。
段*教授总结：对于肺栓塞或ARDS患者，如果是难治性低氧血症，要注意右向左分流；如果是难治性低血压，要注意左向右分流。
医院呼吸与危重症医学科孙丽娜医师介绍了科室建设情况，并结合病例与大家共同探讨了急性呼吸衰竭床旁重症超声的临床应用。医院MICU/RICU配置床位26张（一病房14张，二病房12张），每年收治内科危重症病例例左右，配置设备包括：有创呼吸机33台，转运呼吸机2台，无创呼吸机21台，经鼻高流量湿化氧疗仪9台，ECMO1台，血滤机2台，超声2台，PICCO1套，阻抗心输出量测量系统1套，呼气末二氧化碳监测仪1台，支气管镜4台（气管镜洗消机1台），血气分析仪2台。作为中国医师协会PCCM专培基地、ICU单修基地、呼吸治疗单修基地以及ICU专科护士培训基地，承担着医护人员培训的重要任务。团队参与多部呼吸危重症相关指南/共识的制定。
在专题演讲环节，孙丽娜医生分别从床旁危重症超声的特点及优势、正常肺的超声表现、异常肺的超声征象、急性呼吸困难的超声鉴别、休克的超声鉴别，并结合相关病例介绍了床旁危重超声的临床应用情况。孙丽娜医生也强调，急性呼吸困难的病因包括肺栓塞、急性左心衰、气胸等多种急危重症，可瞬间威胁生命，需要及时诊治。床旁即时超声是鉴别急性呼吸衰竭和休克的有力手段。段*教授：如何尽早地使用超声提高危重患者的临床救治效率？孙丽娜医师：床旁超声最大的优势是即时的，当患者出现危急的病情变化时，通过诊疗查体和床旁超声等手段，临床医生可以第一时间获取相关信息，帮助我们及时判断患者情况，制订诊疗策略。段*教授总结：我们将超声的临床应用分为三个层次，分别是超声筛查、超声检查、超声查房。超声筛查包括心脏活动情况及收缩功能、有无胸腔积液、有无肺实变及血栓。超声检查包括已经出现的临床事件，如肺栓塞、休克等，有目的地使用超声评估病情程度及治疗效果。超声查房包括评估循环、呼吸、胃肠的管理等，可视化地管理患者。段*教授：当患者出现肺水肿，如何利用超声鉴别是由ARDS还是心衰所致？孙丽娜医师：我认为主要在于判断肺水肿是否为心源性，通过心脏超声中可发现相关线索，如心脏是否扩大、心脏功能是否良好等，通过血管超声可以评估患者容量状态。此外，如果是心衰所致肺水肿，在肺部超声上可以观察到两上肺较为弥漫的B线，但ARDS所致肺水肿，肺部在靠近前壁处可能为较为正常的通气状态，所以在肺部超声上可以观察到A线。段*教授总结：对于弥漫性肺水肿，我们如何鉴别是ARDS还是心衰，可以从以下几方面考虑。①胸膜：ARDS患者的胸膜多为增厚状态，心衰患者的胸膜一般较为光滑；②B线：ARDS患者的B线不匀齐，心衰患者的B线较为匀齐；③征象多样性：ARDS可有A线、B线、C线，心衰大多为B线；④胸水：心衰患者胸水较ARDS更常见；⑤心脏收缩情况；⑥对不同治疗的反应：ARDS患者在应用俯卧位、肺复张、PEEP滴定等改善氧合的手段后，肺超可能会从C线变为B线再变为A线。孙兵教授：如何利用超声判断患者肺基础功能欠佳以及判断气胸？孙丽娜教授：正常肺存在明显的胸膜滑动征，但当出现气胸时，这种表现则会消失。此外，如果患者胸膜本身就存在粘连、融合，或者存在肺炎或实变等情况，胸膜滑动征也并不明显。对于较易出现气胸的患者（如慢阻肺患者），其胸膜滑动征会较弱。在超声方面，关键在于找到“肺点”，即找到气胸和正常肺的交界点，随着呼吸的变化，可以看到沙滩征、条码征的交界处，此时的特异性较强，对于诊断气胸有所帮助。但如果仅观察到滑动征消失，没有找到“肺点”，不能确切判断是气胸，需要辅以其他的检查手段进行判断。段*教授总结：利用超声诊断气胸，需要找到肺点，在临床工作中较为困难，但我们可以通过一些技巧提高诊断效率。利用腹部探头和血管探头从不同方位进行扫查，确定气胸位置。床旁超声的特异度较X线胸片更高，对气胸的判断更为准确。慢阻肺或ARDS患者的胸膜滑动较微弱，临床中容易出现误判。国外目前在开展斑点追踪技术，即在脏层胸膜和壁层胸膜之间找一参照物，观察是否存在胸膜滑动。床旁超声在危重患者的抢救中具有重要作用，应将其贯穿于危重患者救治过程的始终。在ECMO建立前、建立中和建立后的管理中，无不体现着超声的应用价值，故在ECMO团队中，超声是必备装置之一，甚至在会诊及院内快速反应团队（RRT）中也配备超声。在ICU，超声被誉为“第三只眼”，能够实现可视化诊断。目前临床愈加强调可视化技术在ICU中的应用，床旁超声明显缩短了临床医生判断病情的时间，提高了危重患者的救治效率。重症肺言云直播，分享呼吸危重症专业话题，展示学科领域菁英风采，每周四晚*金档，与您相约，不见不散！点击文末观看直播回放，下一条内容看第3期活动预告！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇