第七章：按诊
（虚里按诊的内容及临床意义）
病理变化
临床意义
虚里搏动移位
先天性心脏病；鼓胀、癥积；气胸、悬饮、肿瘤；胸部畸形
虚里按之其动微弱
宗气内虚；支饮；心阳不足；肥胖（生理现象）
虚里动高
小儿食滞或痘疹发作；惊恐、大怒或剧烈运动；孕妇胎产（恶候）
虚里动而应衣
宗气外泄
按之弹手洪大而搏或绝而不应
心肺气绝，危候
虚里搏动数急而时有一止
宗气不守
虚里“其动欲绝”而无死候
痰饮
胸高而喘，虚里搏动散漫而数
心肺气绝之兆
（按腧穴的内容及临床意义）
脏腑病
压痛诊断腧穴
常用腧穴
肺病
肺俞、中府
中府、肺俞、太渊
肠痈
上巨虚下1-2寸
肝病
肝俞、期门
期门、肝俞、太冲
肾病
气海、太溪
小肠病
关元
胃病
胃俞、足三里
心病
巨阙、膻中、大陵
脾病
章门、太白、脾俞
大肠病
天枢、大肠俞
胆病
日月、胆俞
膀胱病
中极
第八章：八钢辩证
八纲辨证的概念
1.概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领
(1)表里——辨别病位的浅深(2)寒热——辨别疾病的性质（病性）(3)虚实——判断邪正的盛衰(4)阴阳——划分疾病的类别
第一节：表里
表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。
（一）表证
指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入人体肌表、经络所产生的证候。
恶寒发热，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞流涕、咽喉痒痛，咳嗽。
外感六淫等邪气。
表寒证；表热证等。
辛散解表
1、外感时邪；2、邪浅病轻。
（二）里证
因外感不治入里或内伤等因素导致脏腑功能失调所产生的证候。
不恶寒反恶热，心悸咳喘、口渴烦躁，腹胀腹痛，呕吐，大便干结，小便短赤。或神昏谵语，舌红苔*厚，脉洪数或沉数有力。
1、由表入里；2、直中于里；3、内伤病因。
里热证；里寒证；气血瘀滞证；心火亢盛证等。
泄热；祛寒；活血化瘀；清心降火等。
1、邪深病重；2、有内脏各系统的功能障碍
（三）半表半里证
是指病邪在由表入里过程中的一个阶段，又称为“少阳病证”。
往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦等八证（少阳八证）。
（四）表里证鉴别要点
主要是审查其寒热、舌象、脉象等变化
1.发热恶寒属表，但热不寒或但寒不热属里，寒热往来属半里半表
2.表证以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等为常见症状，内脏症不明显；里证以内脏症候为主，如咳嗽、心悸、恶心、呕吐为主，而不是以外感表证为主要表现。
3.表证的舌苔变化不明显，里证的舌苔变化明显；表证多见浮脉，里证很少见浮脉
四．表证里证的关系
（一）表里同病表证和里证同一时期出现
（二）表里出入1.表邪入里2.里邪出来
第二节：寒热
寒热是辨别疾病性质的一对纲领。
（一）寒证
感受寒邪，或阳虚阴盛，导致机体机能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。
恶寒喜暖，面色苍白，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。
阴寒内盛，阳失温煦，津液未伤
表寒证；里寒证；实寒证；虚寒证等。
散寒；补阳
冷、稀、淡、润、静。
（二）热证
感受热邪，或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。
恶热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰*涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔*而干燥，脉数。
阳热偏盛，阴液耗损，伤津耗气
表热证；里热证；实热证；虚热证等。清热；补阴
热、稠、深、干、动。
四、寒证和热证的关系（☆☆）
寒证和热证虽有本质的不同，但又相互联系，它们既可以在同一病人身上同时出现，表现为寒热错杂的征候，又可以在一定的条件下互相转化，出现寒证化热、热征化寒。在疾病发展过程中，特别是危重阶段，有时还会出现假寒或假热的现象。
（一）寒热错杂
在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，称为寒热错杂。寒热借来有上下寒热情杂和表里寒热借杂的不同。
1.上下寒热错杂：患者身体上部与下部的寒热性质不同，称为上下寒热错杂。包括上寒下热和上热下寒两种情况。上下是一个相对的概念。如以膈为界，则胸为上，腹为下。而腹部本身上腹胃脘又为上，下腹膀胱、大小肠等又属下。
（1）上寒下热：患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频、尿痛、小便短赤，此为寒在胃而热在膀胱之证候。此即中焦有寒，下焦有热，就其相对位置而言，中焦在下焦之上。所以属上寒下热的证型。
（2）上热下寒：患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。例如患者胸中有热，肠中有寒，既见胸中烦热咽痛口干的上热证，又见腹痛喜暖，大便稀溏的下寒证，就属上热下寒证。
2.表里寒热错杂：患者表里同病而寒热性质不同，称为表里寒热错杂。包括表寒里热和表热里寒两种情况。
（1）表寒里热；患者表里同病，寒在表热在里的一种证候。常见于本有内热，又外感风寒，或外邪传里化热而表寒未解的病证。例如恶寒发热，无汗头痛身痛，气喘、烦躁、口渴，脉浮紧即是寒在表而热在里的证候。
（2）里寒表热：患者表里同病，表有热里有寒的一种证候。常见于素有里寒而复感风热；或表热证未解，误下以致脾胃阳气损伤的病证。如平素脾胃虚寒，又感风热，临床上既能见到发热，头痛、咳嗽、咽喉肿瘤的表热证，又可见到大便溏泄，小便清长，四肢不温的里寒证。
寒热错杂的辨证，除了要辨别上下表里的部位之外，关键在于分清寒热的多少。寒多热少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。
（二）寒热转化
1.寒证转化为热证：患者先有寒证，后来出现热证，热证出现后，寒证便渐渐消失，这就是寒证转化为热证。多因机体阳气偏盛，寒邪从阳化热所致，也可见于治疗不当，过服温燥药物的病人。例如感受寒邪，开始为表寒证，见恶寒发热，身病无汗，苔白，脉浮紧。病情进一步发展，寒邪入里热化，恶寒症状消退，而壮热，心烦口渴，苔*，脉数等症状相继出现，这就表示其证候由表寒而转化为里热。
2.热证转化为寒证：患者先有热证。后来出现寒证，寒证出现后，热证便渐渐消失，就是热证转化为寒证。多因邪盛或正虚，正不胜邪，机能衰败所致；也见于误治、失治，损伤阳气的患者。这种转化可缓可急。如热痢日久，阳气日耗，转化为虚寒痢，这是缓慢转化的过程。如高热病人，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津脱，出现体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝的虚寒证（亡阳）这是急骤转化的过程。
寒热证的转化，反映邪正盛衰的情况。由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热；热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。
（三）寒热真假
当寒证或热证发展到极点时，有时会出现与疾病本质相反的一些假象如“寒极似热”、“热极似寒”，即所谓真寒假热，真热假寒。这些假象常见于病情危笃的严重关头，如不细察，往往容易贻误生命。
1.真寒假热：是内有真寒，外见假热的证候。其产生机理是由于阴寒内盛格阳于外，阴阳寒热格拒而成，故又称“阴盛格阳”，阴盛于内，格阳于外，形成虚阳浮越阴极似阳的现象，其表现如；身热，面色浮红，口渴，脉大等似属热证，但病人身虽热却反欲盖衣被，渴欲热饮而饮不多，面红时隐时显，浮嫩如妆，不象实热之满面通红，脉大却按之无力。同时还可见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等症状。所以，热象是假，阳虚寒盛才是疾病的本质。
2.真热假寒：是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理，是由于阳热内盛，阳气闭郁于内，不能布达于四末而形成，或者阳盛于内，拒阴于外，故也称为“阳盛格阴”、根据其阳热闭郁而致手足厥冷的特点习惯上又把它叫“阳厥”或“热厥”。其内热愈盛则肢冷愈严重，即所谓“热深厥亦深”。其表现如：手足冷，脉沉等，似属寒证，但四肢冷而身热不恶寒反恶热，脉沉数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽干、口臭、谵语、小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌质红，苔*而干等症。这种情况的手足厥冷，脉沉就是假寒的现象，而内热才是疾病的本质。
辨别寒热真假的要领，除了了解疾病的全过程外，还应从以下两个方面注意体察：
（l）假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面，而脏腑气血、津液等方面的内在表现则常常如实反映着疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等方面为主要依据。
（2）假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色晃白而仅在颧颊上见浅红娇嫩之色，时隐时现，而真热的面红却是满面通红。假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被，而真寒则是身蜷卧，欲得衣被。
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