临床资料
女患，63岁。5小时前出现头晕、右下肢无力、言语不清，可自行行走，伴胸背部疼痛，不能忍受，就诊于神经内科急诊。病来无意识障碍、发热和外伤史。高血压病10余年，未治疗；“心脏不好”6-7年。入院查体：T36.0℃，P63次/分，R18次/分，Bp/81mmHg。神清，轻度构音障碍（较急诊时有所好转），颅神经查体未见异常，右下肢肌力4级+，余肢体肌力5级，卧床步态查体不合作。双侧病理征阴性。急诊心电图、血常规、凝血系列、肝肾功、血糖、CK-MBmass、TnT-HS均未见异常。
入院后患者头晕有所缓解，肢体无力、胸背痛症状较前均无缓解。6小时后复查CK-MBmass、TnT-HS结果仍为阴性，心脏彩超未见相关异常。肺CT可见主动脉略增宽，周围渗出？结合病史，临床考虑不除外主动脉夹层。完善主动脉全程CTA如图1-4。
图1
图2
图3
图4
思考
1
急性胸痛有哪些原因引起？
按累及系统和脏器分，可由循环和呼吸系统疾病、胸壁疾病（皮肤、肌肉、神经、骨及关节）以及胸部以外疾病（腹部）引起。
尤其要注意的是以下急危重情况：心肌梗死、急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸和食道损伤等；急重情况包括：不稳定心绞痛、冠状动脉痉挛、变异型心绞痛、心肌炎、气胸、纵膈炎、食道撕裂、胆囊炎及胰腺炎等。
2
该患诊断为主动脉夹层
该患持续剧烈胸背痛，无外伤史，完善心电图、心脏彩超、心肌酶、肌钙蛋白除外急性心肌梗死；肺CT除外张力性气胸，同时提示主动脉增宽，主动脉CTA诊断为主动脉夹层。突发头晕、言语不清、右下肢无力与主动脉夹层有关。
3
主动脉夹层能引起神经系统症状吗？
根据《ESC主动脉疾病诊断和治疗指南》，目前临床上应用较多的主动脉夹层分型有Stanford（StanfordA和StanfordB)和DeBakey（DeBakeyI，DeBakeyⅡ，DeBakeyⅢ）两种方法（图5）。Stanford分型较实用，分型依据为是否累及升主动脉；即StanfordA型累及升主动脉，StanfordB型累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。
图5
该患为StanfordB型主动脉夹层。腹腔干、左肾动脉、肠系膜上下动脉均起自真腔，右肾动脉起自假腔致右侧肾脏未显影，腹主动脉下段及右侧髂总动脉假腔内可见血栓影。右侧髂总动脉闭塞可解释患者右下肢无力症状。StanfordB型主动脉夹层很少引起神经功能缺损症状（表），该患出现头晕、言语不清。会诊后建议手术治疗，收入外科。
表[ii]急性主动脉夹层主要临床表现及并发症
（王玉洁审校吴秀美编辑）
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