翻译：阮志强苏俊编辑：未亚平
摘要目的：床旁超声（Point-of-careultrasound，POCUS）已经成为外科ICU日常监护的重要组成部分。在过去的二十年里，新的技术层出不穷，其中许多已经对ICU医师产生很大帮助，另一些也在不断累积临床证据。而如果缺乏勤勉和恰当的训练，并将超声检查结果纳入整体临床思路中，这项技术很可能被严重滥用。本综述旨在讨论POCUS在外科ICU中的应用，同时也强调潜在的风险和常见的误区。最新进展：POCUS是指导血管穿刺操作以及诊治呼吸衰竭、休克和不稳定的腹部钝性伤的关键技术。有越来越多的证据支持超声可以快速评估全身许多其他疾病以及指导教学。使用先进的超声技术应该接受过相应水平的培训以及有相关经验。总结：重症超声的应用已成为ICU患者病情评估的重要组成部分。随着临床证据积累，超声技术的适应证不断扩大。因此，临床医师不仅要确保他们能准确获得和解释POCUS图像，且要有效地将该技能融入床边监护整体中。关键词：床旁超声，重症医学，重症超声，即时超声，复苏
本文要点1、POCUS在ICU中对于评估休克、呼吸衰竭、不稳定性腹部钝性伤和指导中心静脉穿刺方面是必不可少的。2、床边心超是ICU查体和监护设备的扩展，但是不能替代会诊水平的超声心动图。3、POCUS应在接受过相应水平的培训以及具备相关经验下使用。4、口袋超声设备替代标准的便携式超声设备方面还需要进一步研究。5、临床医师在任何时候都要牢记自己的角色，使用POCUS是来帮助他们做出临床决策，而不是以牺牲有效复苏为代价执着于生成理想图像。
引言
床旁超声（POCUS）作为一种快速诊断工具和ICU的常规辅助检查手段，在过去的20年中迅速发展，不断开发出新的用途。这一操作技术手段很大程度上被视作现代外科ICU医师的基本技能。床边超声有许多用途，但如果没有经过适当的培训，结合适应症和临床需求，该技术在ICU可能会被滥用。外科ICU超声医师必须牢记自己临床医生的角色，主要职责是解决临床问题，提供最好的监护治疗，而不是为了取得最优的超声图像而浪费大量的时间。目前临床上有一个潜在的误区，我们称之为“超声麻痹”，即在紧急情况下，即使已经做出了紧急诊断，而因为不必要的成像而延误治疗时机。因此，有必要让ICU医生清楚POCUS的局限性。本文回顾了近年来重症患者POCUS使用的相关文献，并强调了潜在的误区。
血管超声
血管超声是POCUS在ICU最常见的应用方面之一，是放置中心静脉导管的必要条件。超声引导下置管的优点已得到公认，这是所有重症医师都应该具备的技能。其优点包括：更高的成功率和更低的并发症发生率、识别和定位目标血管、发现解剖变异、识别血管通畅性以及实时可视化的放置导管。这些方面对颈内静脉穿刺尤其有利，而对锁骨下静脉和股静脉相对益处较小。在最近的一项荟萃分析中，超声诊断对CVC定位的特异性为98.9%，但敏感性仅为68.2%，且对监测气胸也很敏感。与POCUS相比，X线平片需要更长的时间，因此，在等待X线的同时，在CVC置管后立即用超声检查位置和气胸可能更为谨慎。如果两者都是阴性的，ICU医师则可相对放心。而如果超声下气胸阳性，可以早期采取纠正措施。在正压通气患者中危及生命的张力性气胸可迅速发生，紧急胸腔闭式引流后超声也可用于实时监测其是否消退。在英国的一项统计中，93%的CVC置管都使用了超声引导。在美国和法国的大型调查中，该数据从31%的锁骨下静脉置管到80%的颈内静脉置管不等。有36%的受访者认为即使有条件行超声定位时，根据解剖结构定位也是一个合理的选择。虽然基于解剖定位来放置锁骨下静脉或股静脉导管是可接受的，但在本文作者看来，在能使用超声定位的情况下还对颈内静脉置管进行“盲穿”是不建议的，而且有越来越多的反对证据。
静脉血栓
在ICU中对血管的另一种不太普遍但十分有临床价值的应用是诊断深静脉血栓形成(DVT)（图1、图2）。
在一项危重病人的回顾性研究中，POCUS诊断出近端下肢深静脉血栓与正规超声相比，敏感性为86%，特异性为96%。由于危重病人缺乏相关主诉，一些学者建议将POCUS对DVT的常规筛查纳入到日常的床边检查中。然而，最近的数据表明，对ICU中的患者，一般已经进行了DVT的常规预防包括抗凝、气压治疗等，深静脉血栓是非常少见的，对此进行常规筛查可能并不值得。
重症心脏超声
重症心脏超声(CCE)已获得广泛的应用，与临床评估相结合是确定和监测休克患者的最佳方法。因此，许多人主张所有的ICU医师都应掌握基本的CCE操作。CCE与其他临床数据相结合后可迅速转化为治疗措施。这与标准的超声心动图形成了对比：在标准的超声心动图中，图像由超声医师获取，由心脏科医师进行解读，并在以后的某个时间进行处理，这种模式并不适用于需要诊断后立即进行干预的紧急情况。CCE并不能替代超声心动图诊断，但可以把它看作是ICU中使用的体格检查和监护设备的扩展，如果病情需要，仍应进行正式的超声心动图检查。
基础重症心脏超声
基础CCE采用五种标准的二维经胸超声心动图视图(TTE)，包括：胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、心尖四腔心、肋下长轴和下腔静脉长轴。CCE被应用于快速识别导致休克或呼吸窘迫的因素，如心包积液和填塞、严重的左/右心功能障碍、瓣膜异常和下腔静脉塌陷。
目前有多种基础的CCE评分法在临床应用中帮助系统评估并对休克患者进行分类，最常用的是快速休克超声(RUSH)、聚焦心脏超声（FOCUS）和休克时心腹联合超声（ACES）。在临床中使用这些评分法以系统评估，可帮助确定休克类型。在RUSH方案中，先评估有无心包填塞和心脏收缩功能，然后看下腔静脉评估容量状态（图3）。
最后观察主动脉判断有无动脉瘤和主动脉夹层，以及下肢深静脉排除DVT。FOCUS和ACES方案大致相仿。在一个关于脓*性休克的大型回顾性研究中，那些接受基础CCE的ICU患者28天病死率更低。他们获得了更多的补液和较高的初始血管活性药物剂量，并更快的撤离血管活性药物，提示对这类患者进行基本的CCE监测可能有助于指导液体复苏。CCE联合中心静脉压可准确计算肺动脉压力，一些专家指出：在适当的患者中，CCE可以作为肺动脉漂浮导管的替代方法。在心脏骤停方面，最近的一项荟萃分析发现，临床上观察无电生理活动，但CCE上观察到有心脏活动的患者比心脏停跳的患者更有可能恢复自主循环。在呼吸衰竭时，用CCE密切监测右心功能可以帮助临床医生管理呼吸机参数设置，优化气体交换，同时最小化心功能障碍，但目前仍缺乏数据显示这样管理对患者的预后有无影响。
高级重症心脏超声
一些专家认为经食道心脏超声（TEE）应该是CCE基本技能的一部分，因为它比CCE更容易获得良好的视图，并且是TTE失败时的一个重要替代方法。虽然TTE的风险小，易于使用，而且在使用过程后易于清洗。但病人的客观因素，如外科敷料导致观测位置受限，或有胸部创伤、渗液等，会限制TTE的应用。与之相对的，TEE有意外拔管、口咽或食道损伤风险，但能提供更优越的心脏视图。许多外科ICU医生已经非常熟悉与内窥镜检查相关的食管解剖学和生理学，这可使TEE对于外科重症患者更加直观。除了TEE之外，一些ICU医师还接受其他高级CCE培训，包括所有标准的心脏视窗，心脏血流的多普勒测量，这需要更高级的操作培训和图像解读。高级CCE可以达到心脏超声专家级别复杂程度，并帮助诊断更细微的心脏异常，或使用基本的CCR视图和技能识别可能被遗漏的因素。
中级重症心脏超声
基础CCE和高级CCE在认知和技术专长方面存在巨大差距，很明显，有一种中级技能的存在区间。这个中间地带是一个雷区，即在不具备成熟专家技能和专业培训情况下使用高级CCE技术。处于这项技术的局限性或操作者对自身技能的不足，可能导致忽视重要的心脏异常，得出错误的结论，或主观排除了其它影像学检查的必要。最近的综述发现，即使熟练的操作者也可能犯一些低级错误。最近，欧洲心血管成像协会承认了非心脏专家有在紧急评估需要时进行床边CCE检查的必要，而且目前无法做到随时让专业的心脏专家进行床边检查。他们主张进行基本的技能培训要求，包括指导所有临床医师知晓何时需要心脏专家会诊。
围术期重症心脏超声
长期以来，CCE一直是创伤治疗的重要手段，最初主要应用于评估心脏穿透性损伤，CCE已经成为创伤超声重点评估（FAST）的重要组成部分。它的应用已经扩展到通过评估容量状态、心功能和隐匿性心脏损伤来帮助指导适合的复苏。在CCE诊断的一个误区是假定穿透性心脏损伤时总是并发心包积液，但如果心包广泛破裂导致心脏出血，可能没有心包积液，而是出现血胸，导致心脏损伤的漏诊。超声心动图在心脏外科的作用已广泛承认。在术后，也常用CCE来分析导致血流动力学不稳定的各种原因，通常使用经食道心脏超声。CCE也可以用来确认ECMO插管的定位，以及在监测心脏功能的同时来帮助决定何时撤机。在骨伤领域，小型随机对照试验证实，类似于基础CCE，术前专门行心脏超声可以改变25%的患者的管理。后续更大的研究计划将确定该管理对患者预后的影响。在心肺功能不稳定的术后患者中，CCE已被证明是一种有效的诊断和指导管理方法。
未完待续······
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