胸痛是急诊室最常见的来诊主诉，而且患者情况往往比较危急，猝死率高，所以掌握这两者诊断与鉴别诊断，对急诊医生来说是必需的基本功也是一种挑战。
关于诊断，应该明确这两点思路:
1.首先观察ABC:A是气道，B是呼吸，C是循环。只有患者ABC稳定，我们才有时间进行下一步的诊断。
2.降阶梯思维：从致命性疾病到非致命性疾病。
致命性胸痛病因
致命性胸痛:急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞，这五种是大家比较熟悉的，还有一种可能容易被忽略的是纵隔炎。纵隔炎包括纵隔气肿、食道破裂等一系列纵隔内危及生命的疾病的概括，纵隔炎患者的常见就诊原因也是胸痛。
如何确定患者的胸痛是否为致命性胸痛？
诊断不能靠灵光一现，你需要有一个正确的思路，这样才能减少漏诊和误诊。
一、观察患者的生命体征是否平稳
二、询问病史，询问时注意以下这些：1、胸痛是如何发生的？是缓慢出现还是急剧发生？2、胸痛的性质；3、胸痛的部位；4、发作的频率，时间；5、诱发因素；6并发症；7、患者近期事件：比如经济舱综合征，尤其是肥胖患者，要警惕是否是下肢深静脉血栓；8、其他：药物、吸烟、家族史。
三、ECG:心脏事件，肺栓塞
四、CXR:气胸、纵膈增宽、心衰
五、心脏标记物
六、超声
七、D-二聚体
胸痛诊断流程图
丰富的经验可以帮助你诊断。但如果你的经验不那么足，下面这张明确的标准化诊断流程图可以给你些帮助。
(点击可放大图片)
几种致命胸痛的鉴别诊断
(点击可看大图)
特别要注意的是，不要忽略非典型症状来诊的老年人以及糖尿病患者。有些老年患者的症状表现缺乏特异性，糖尿病患者痛感下降，对疼痛反应不敏感，不能准确描述胸痛的感受。
诊断Tips:
全部导联的ST段改变—警惕夹层
仅CTNI一项升高—警惕肺栓塞
肥胖的青年男性—警惕心梗
胸背痛伴有下肢放射痛或肌力下降—警惕夹层
有过拔牙、口腔炎症—警惕纵膈炎
胸痛伴休克，补液升压效果不佳—警惕心包填塞
找不到原因的胸痛，但症状持续不缓解—一定留院监护观察！！
当排除了致命性胸痛后，接下来应该考虑哪些病因呢？
非致命性胸痛的病因分类
心脏因素（Cardiaccauses）：急性心衰，稳定性心绞痛，心脏瓣膜病，心包炎；
肺/胸膜因素（Pulmonary/pleuralcauses）：肺部感染，哮喘，肿瘤，渗出；
胃肠道因素（Gastrointesinalcauses）：胃食管返流，食道裂孔疝，胰腺炎；
肌肉骨骼因素（Musculoskeletal）：肋骨挫伤及骨折，肋间肌拉伤，肋软骨炎；
心理因素（Psychiatric）；
其他（Other）：带状疱疹，免疫病。
胸痛病因小结
器质性原因：胸壁、肺、心血管、纵膈、胃肠道。
非器质性原因：肾上腺素功能亢进、心理。
通常非器质性原因不是致命性的，所以我们在寻找病因时，焦点更多地是集中在器质性原因上。
来源：医学界急诊与重症频道
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