《华东导读》
Anesthesiology
Volume,Issue4
(October)
《麻醉学》
年10月刊，第卷第4期
Anesthesiology
翻译丨殷欣
审校丨卫炯琳
总校对丨杨旅*顾卫东
（医院麻醉科）
临床拾萃
1.持续性间质性肺气肿
摘要：持续性间质性肺气肿是指气体积聚在正常气道外的间质组织内，气体的积聚可至囊性改变和一侧肺过度充气、纵隔移动、对侧肺容积减少。持续性间质性肺气肿多见于机械通气的早产儿，也可见于未行机械通气的早产儿。
持续性间质性肺气肿有局限性和弥漫性两种，后者的预后较差。鉴别诊断包括肺囊性腺瘤样畸形、大叶性肺气肿、膈疝和支气管囊肿。非手术治疗方法包括选择性气管阻塞、选择性机械通气、激素、补充表面活性物质、侧卧位(健侧朝上)。体外膜肺氧合可能有助于肺的愈合。手术指证包括持续性呼吸窘迫、反复感染、气胸、脱机困难。
麻醉管理包括液体复苏、维持酸碱平衡（呼吸性酸中*）和降低通气压力，可考虑单肺通气，术后拔管还是继续行机械通气需根据患者的具体情况而定。
▲图1.
持续性间质肺气肿的胸片（A）和CT图像（B）。
2.任克氏水肿：对气道管理的影响
摘要：任克氏水肿是由长期吸烟或食管反流导致的声门水肿和息肉样退变。临床可表现为发声困难或声音嘶哑。任克氏水肿可增加气道管理的难度，可能需要选择较细的气管导管。放置喉罩时可能会出现喉罩位置不正确和喉痉挛，此时行纤支镜检查有助于找到原因。俯卧位、头低脚高位和补液过量可能会加重水肿。拔管前行直接喉镜或视频喉镜检查、气管导管气囊放气试验有助于评估声门水肿的程度。气管导管气囊放气试验阳性提示拔管后可能会出现通气困难，此类病人需考虑延迟拔管或置入交换导管后拔管。激素有助于减轻水肿。
▲图2.
任克氏水肿
3.剑鞘样气管畸形
摘要：14岁男性，有Morquio综合征（粘多糖病Ⅳ型，遗传疾病，典型表现为侏儒伴下背部驼背、膝外翻和扁平足）以及气管解剖改变。术前CT发现，患者存在声门上和声门下气道狭窄（1.5cm），C5-T3的气管(5cm长)呈剑鞘样畸形（前后径11mm，横径2mm）。
剑鞘样气管畸形常与慢性阻塞性肺病、纵隔肿瘤压迫和强直性脊柱炎有关，气管呈前后径宽，横径窄，常造成意外的通气困难。气管插管需准备较细的导管，建议在纤支镜引导下将导管置于狭窄上方，强行置入可能会导致黏膜损伤。也可用更细的导管通过狭窄处，以满足自主呼吸。
麻醉诱导时建议保留自主呼吸，避免使用肌松药。因尽量明确病因和气管畸形的部位，并防止气体在肺部陷闭。
▲图3.
CT三维重建后的气道
▲图4.
T3水平的CT扫描图像
4.心脏手术后迟发性张力性纵隔气肿
摘要：61岁男性因关闭不全再次行主动脉瓣和二尖瓣置换术。术后10天胸片发现纵隔气肿，并发展为张力性纵隔气肿。纵隔气肿可发生在外伤后、机械通气期间及胸部手术、腹腔镜手术后。患者可出现呼吸困难、吞咽困难、咳嗽和胸痛。体征包括皮下气肿、心电图改变（心动过速、早博、T波倒置和低电压）、Hamman征（黑曼征:由于心跳冲击气肿的纵隔，听诊可闻及一种砾砾的轧齿样或伊轧样的声音）。这些体征都不具有特异性，也可见于气胸、心包炎、心包积血），因而纵隔气肿的诊断比较困难，胸片和CT有助于明确诊断。
纵隔气肿可使气管插管和颈前气道的建立变得困难，应降低气道正压通气的压力，避免使用NO。对于因张力性气肿压迫心脏和静脉回流障碍而致血流动力学不稳定的病人，应立即行手术减压，同时给予补液和血管活性药物。我们的患者在体外膜肺氧合支持下紧急行胸骨切开和引流术。
图5.
纵隔气肿的胸片（A）和CT（B）图像。
箭头示意纵隔气肿。
目
录
1.科学、医学和麻醉医师
Science,Medicine,andtheAnesthesiologist