明洁的治疗史奥希替尼的复敏 [复制链接]

希望树EGFR群友明洁，女性，今年48岁，年2月22日诊断为晚期肺腺癌，原发病灶位于左肺上叶，右肺多发性小结节，无骨转和脑转，胸膜转移伴有大量胸腔积液。抽取胸水做基因检测为EGFRLR突变。

※一线治疗

年2月开始服用易瑞沙，有效。年3月CT显示病灶略增大，胸膜结节状增厚并少量胸腔积液，原本正常的CEA，CA和CA超出正常范围的上限。接着服用了近二周特罗凯，胸水进一步上涨。外周血检测TM阴性。

※二线治疗年4月开始服用奥希替尼，二个月后，胸水全面吸收，CEA，CA和CA降回正常范围，胸部CT稳定。年10月复查，胸部CT稳定，脑部增强MRI无异常，肺部出现液气胸。11月，CEA，CA和CA上涨。12月，胸水明显增多，尝试了近二周的奥希替尼联合卡博替尼，胸水进一步上涨。

※三线治疗

年1月5日，培美曲赛+顺铂+贝伐单抗，并做了胸水引流，胸水基因检测结果显示EGFRLR，EGFR扩增，EGFRLV和CCND3扩增。出现右小腿疼痛，B超显示下肢静脉无血栓，但D-二聚体显著升高。皮下注射低分子肝素钠3天，疼痛消失。

年1月28日，培美曲塞+卡铂。2月使用了一周低分子肝素纳和拜阿司匹林。影像复查，胸部CT显示病灶缩小，微量胸水。CEA，CA和CA明显升高。

年3月和4月，二次培美曲塞+卡铂。影像复查，胸部CT显示病灶略增大，新增一结节，胸水略增加。CEA，CA和CA继续上涨。

※四线治疗

年4月5日，开始阿法替尼，40mg每天一次，前12天为服用8天停2天，因皮疹，口腔溃疡和腹泻，调整为服用5天停2天。12天后B超显示，胸水全部吸收。4月-7月，CEA，CA和CA持续下降。7月影像复查，胸部CT显示病灶缩小，无胸水。D-二聚体值正常。7月开始使用阿法替尼（40mg每天一次，服用5天停2天）联合贝伐单抗（mg每28天一次）。

年10月14日影像复查，胸部CT显示，双肺多发结节较前增多增大。CEA，CA和CA上涨。

※五线治疗

年10月15日，开始奥希替尼联合贝伐单抗，第5天开始体感改善。10月28日，CEA，CA和CA下降。11月15日影像复查，胸部CT显示，双肺多发结节较前增少。

※治疗分析

EGFRLQ/V突变位于外显子18上，它可以与Del19或LR形成顺式突变，也可以与Del19或LR和TM形成三联顺式突变，1-3代EGFR-TKI对它们的敏感程度不一样，见表1。

一个国内研究报道，93例奥希替尼耐药患者中，见图1，发现7例EGFRLQ/V突变，其中3例TM阴性，其余4例和TM与或CS/G、GS/R、LF/H/R共存，这些突变各自和TM突变形成顺式。

对于TM阴性的EGFRLQ/V突变奥希替尼耐药患者，使用阿法替尼，LQ/V突变的丰度随之降低，之后很可能出现TM突变，导致阿法替尼耐药，再次使用奥希替尼有效。

但奥希替尼的再次有效时间估计不长，后续可考虑奥希替尼联合阿法替尼。如果肿瘤进展，应做基因检测，根据结果使用靶向药或化疗。