作者：谭文甫、何敏、符勇、李正茂、陶建春、彭斌来源：中华创伤骨科杂志,,23(2)
摘要
目的
探讨创伤中心建设对严重多发伤患者救治效果的影响。
方法
采用回顾性队列研究分析医院年10月至年9月收治的严重多发伤患者资料。以创伤中心建设后（年10月至年9月）救治的例患者为研究组，创伤中心建设前（年10月至年9月）救治的例患者为对照组，比较两组患者的急诊救治时间（从患者入院至急诊手术或急诊ICU的时间）、ICU住院时间、总住院时间、总住院费用及病死率。
结果
研究组和对照组患者的急诊救治时间分别为[51(47,57)min]、[97(87,)min]，差异有统计学意义（P0.05）。研究组和对照组患者的ICU住院时间分别为[4(1.8,9.3)d]、[4(2,10)d]，总住院时间分别为[25.5(15.8,39.0)d]、[21.5(12.8,41.5)d]，总住院费用分别为[.0(,)元]、[.5(,)元]，以上项目研究组与对照组比较差异均无统计学意义（P0.05）；研究组和对照组的病死率分别为12.7%(13/)、24.6%(31/)，差异有统计学意义（P0.05）。
结论
创伤中心建设能缩短严重多发伤患者的救治时间，提高救治效率，降低患者的病死率。
讨论
随着我国经济社会的快速发展，各种意外事故的发生率居高不下，仅以道路交通伤为例，根据《道路交通运输安全发展报告（）》显示，我国年的道路交通事故造成人受伤，死亡人，仅直接经济损失就达12.1亿元[5]。然而，目前我国严重多发伤的整体救治水平较低，病死率及致残率较高，尚不能满足国家与社会的需要。对此，国家卫健委于年6月发布了《关于进一步提升创伤救治能力的通知》，为进一步提升创伤救治能力提出了指导性意见，加强以创伤中心为核心的区域创伤救治体系建设就是其中一项重大举措[6]。
一、严重多发伤救治的时效性
严重多发伤患者在受伤后有3个死亡高峰[7]。其中，第一个高峰出现在创伤后的数秒至数分钟内,死亡通常是由于严重的大脑或脊髓损伤以及心脏、主动脉或其他大血管破裂引起的呼吸暂停。由于伤势严重，很少有患者能够得救，只有预防才能显著减少这种与创伤有关的死亡高峰。第二个高峰常为创伤后的数分钟至数小时内，主要死亡原因通常是由于硬膜下和硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折及其他大量失血的相关损伤。第三个高峰为创伤后的数天或数周内，通常是由于败血症和多器官系统功能障碍。因此，对于严重多发伤的救治存在时间依赖性[8]。加快救治的处置效率并缩短救治环节中的停留时间显得尤为重要，一些救治的时间要求理念已越来越被人们所重视。其中，"*金1h"[9]是指创伤发生至接受确定性治疗的这段时间控制在1h之内，这包括了院前和院内救治2个部分。值得注意的是，"*金时间"强调的是救治受伤患者所必须的紧急性，并不仅仅是代表60min的固定时间，这更是一个机会之窗，医务人员可在此期间发挥重要作用并产生积极的影响。在本研究中，研究组的急诊救治时间[51(47,57)min]明显短于对照组[97(87,)min]，从而使得严重多发伤患者的救治效率明显提高，最终将病死率从24.6%(31/)降低至12.7%(13/)。
二、严重多发伤救治的规范化
ATLS于年在美国首次提出与开展，其强调对患者的快速初始评估和初级治疗，目前已成为创伤救治方法的指南和创伤救治培训的规范教程，被国内外广大医疗人员所接受[10]。其有3个基本概念：①首先处理对生命的最大威胁；②即便缺乏明确的诊断，也决不能影响治疗；③在开始评估急性创伤患者时，详细的病史并不是必需的。遵循这3个基本概念，ATLS提出了采用"ABCDE方法"来评估和治疗创伤患者。其要求所有创伤患者应遵循具体的、有序的评估和干预。我院创伤中心积极委派团队成员参加国内外学术活动及培训课程，部分成员已获得美国外科医师学会（AmericanCollegeofSurgeons，ACS）颁发的ATLS证书。创伤团队成员按对严重多发伤患者进行规范化救治，首先对患者按照"ABCDE"进行初始评估，快速识别并紧急处理可迅速致死的损伤，如气道梗阻、开放性与张力性气胸、大量血胸、心包填塞等。常规对患者行床旁FAST，对于怀疑有胸部及骨盆损伤的患者行床旁胸片及骨盆X线片检查，其他床旁辅助检查还包括诊断性胸腔或腹腔穿刺，留置导尿管或胃管等。发现并控制明显的外出血，建立静脉通道，抽取血标本送血气分析、血生化、血型等检查，进行限制性液体复苏并尽早输血，注意保温等。若患者生命体征不稳定，经初始评估和复苏后，即便没有明确的诊断，也应立即转至毗邻的急诊手术室开展进一步抢救与治疗（如患者生命体征不稳定，床旁快速超声提示腹腔积液，诊断性腹穿阳性，则立即行剖腹探查）；若患者生命体征稳定，则进行较为详细的二次评估（主要包括详细病史、体格检查及必要的辅助检查），有手术指征的送急诊手术室行急诊手术或介入治疗，无手术指征则送ICU重症监护。其中，急诊手术应采取损伤控制的理念，采用简单的操作迅速控制出血与污染，若手术涉及多个部位则进行多科室合作的联合手术，然后进入ICU进行复苏，必要时待病情较为稳定后，再进行确定性手术。创伤中心定期开展院内质量控制会议与培训，不断加强对严重多发伤救治的规范化，从而提高救治效率及水平。国内也有研究表明，ATLS培训能明显提高院内救治严重创伤患者的临床效果[11]。
三、创伤团队和创伤中心的建设
对于严重多发伤患者的救治效率和水平的提高，这得益于创伤中心和创伤团队的建设。我院对多发伤患者救治的传统医院类似，主要为会诊制。多发伤患者到院后，急诊科对患者进行评估后请相关科室进行会诊，各会诊专科医师仅针对本专科的损伤负责，缺乏救治的整体性与时效性，当患者损伤部位多、病情重、风险高时，甚至可能出现各科室相互推诿的情况[12]。针对这种情况，我院借鉴国内外的先进经验，并根据自身的实际情况，组建了一支多学科合作模式的创伤团队。在接到院前反馈的信息后，创伤团队值班组长根据患者的伤情和数量启动创伤团队，组内各值班成员第一时间到抢救复苏单元集结，为随时抢救患者做好准备。与传统模式相比，这实现了院前和院内的联动预警机制，从而将"病人等医生"的情况转变为"医生等病人"。同时，创伤团队实现了对严重多发伤的救治的联合救治机制，手术主要由团队内的相关专科医师负责，必要时请相关科室及行*管理部门积极配合。此外，为适应严重多发伤患者的救治需求，我院对急诊科进行了硬件设施的升级与改造，建设了高标准的院内救治体系：主要包括创伤复苏单元、急诊CT室、急诊手术室及急诊ICU。这些部分相互毗邻，可实现对严重多发伤患者救治的无缝式衔接，这也大大减少了救治过程中各个环节的滞留时间。在本研究中，研究组的急诊救治时间及死亡率较对照组明显降低，这正是得益于创伤团队及创伤中心的建设。此外，研究组的ICU住院时间、总住院时间、总住院费用与对照组的差异无统计学意义(P0.05)，说明创伤中心的建设并未增加患者的住院成本，这也提示我们需要进一步的改进与提升，以期降低患者的住院时间与住院费用。
综上所述，创伤中心的建立能明显缩短我院严重多发伤患者的抢救时间，提高救治效率和水平，降低了患者的病死率。当然，我院创伤中心的建设目前仍有许多不足，需要进一步完善与提高，严重创伤区域性救治体系的建设等问题需国家与社会各界的共同努力。本研究尚需进一步扩大样本量，以进一步验证创伤中心建设对严重多发伤患者的救治效果。
参考文献略
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