白癜风类型分期 http://m.39.net/pf/a_4655773.html编译：蓝海珍仇健华审校:董榕
上海交通大医院北院
胸科手术会增加术后肺部并发症（PPCs）的风险。西班牙围术期个体化肺开放通气（iPROVE）网络研究组进行了一项描述性研究，探讨了肺开放策略（OLA）对单肺通气（OLV）患者术后肺部并发症（PPCs）的影响，结果发表在《JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia》杂志上。
胸科手术增加PPCs与许多因素相关，包括患者、手术以及机械通气诱发的肺损伤等。尽管在双肺和单肺通气中采用低潮气量（VTs）可以减少PPCs，但伴或不伴肺复张策略（RMs）的呼气末正压（PEEP）能否减少PPCs尚不清楚。肺开放策略（OLA）是一种包含低VT、RMs和递减的PEEP滴定的通气策略。RM的目的是打开肺，PEEP被滴定到最佳动态顺应性(Cdyn)的水平，在此水平上肺保持开放。因此，PEEP滴定会使PEEP调节更加个性化。
本研究的主要目的是描述单肺通气中行OLA的患者PPCs的发生率，以及OLA对DP的影响。此外，作者还试图阐述肺复张后的个体化PEEP水平与患者术前或术中变量之间的关系。
对象与方法
研究设计
这一前瞻性、描述性、多中心的国家研究得到了每个参与中心机构审查委员会的批准，并在clinicaltrials.gov(NTC)上注册。获得每个病人的书面知情同意。
参加对象
共有14医院参加了这项研究。连续收集了年10月1日至年9月30日期间符合条件的例患者。入选标准包括：年龄≥18岁，接受全身麻醉，行OLV，麻醉医师认为开放肺PEEP(OL-PEEP)是术中机械通气的标准监护。没有其他具体的排除标准。对符合条件的参与者总数进行了回顾性报道。
研究方案
吸入纯氧5min后，予芬太尼5μg/kg，异丙酚1.5mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg行麻醉诱导。七氟醚吸入维持BIS在40~50之间。术中予芬太尼或瑞芬太尼持续输注，晶体液输注速度为3ml/kg/h。气管插管采用适当型号的左双腔管，分别于仰卧位及卧位行支气管镜定位。
在双肺和单肺期间采用容控通气，双肺通气VT设为8ml/kg（根据理想体重设置），单肺通气VT设为5-6ml/kg（根据理想体重设置），维持Pplat≤25cmH2O。吸入氧浓度为80%。吸呼比为1:2，吸气末暂停为10%，调节呼吸频率维持PaCO2在4.6-8kPa之间。在双肺通气期间所有患者的初始PEEP设为5-6cmH2O。
在OLV开始时实施OLA，涉及RM和PEEP滴定试验，由以下4个步骤组成。第一步：阶梯式肺泡RM。将通气模式改为压控模式，设置DP为20cmH2O，初始PEEP为5cmH2O，随后PEEP以5cmH2O递增，每次持续10个呼吸周期，直到PEEP滴定到20cmH2O（加上DP20cmH2O，气道压达40cmH2O，维持15个呼吸周期）。第二步：将通气模式改为容控模式，PEEP不变，余参数与基础值一致。然后PEEP以2cmH2O递减，每次维持30s，直到检测到OL-PEEP。其定义为对应于最高肺顺应性的值(即具有最高肺顺应性时的PEEP值)。第三步：重复第一步的阶梯式RM。第四步：从第三步到拔管，病人在容控模式下使用基础设置和检测到的OL-PEEP进行通气。如果在RM期间出现血流动力学不稳定（平均动脉压下降＞50%），则中断RM，给予5~15mg麻*碱或0.05~0.15mg苯肾上腺素。对于术中低氧血症（定义为SpO2＜92%），允许使用新的RMs。
研究变量
术前资料包括性别、年龄、身高、实际体重(ABW)、理想体重（PBW）、体重指数(BMI)、术前血气分析（pH、PaO2、PaCO2、SaO2）；肺功能检查（FVC、FEV1、FEV1/FVC、RV、一氧化碳弥散量）；以及ARISCAT评分，该评分预测发生PPCs的风险，包括年龄、手术切口类型、术前HB和SpO2、近一个月内是否存在呼吸道感染、手术持续时间、是否为急诊手术等方面。术中数据包括手术操作、手术部位、通气模式、在RM期间达到的最大压力，如果RM没有完成，停止操作的原因。最后记录RM前后的PEEP、肺顺应性（Cdyn）、Pplat和DP。Cdyn=VT/（吸气峰压—PEEP），DP=Pplat—PEEP。在OLV开始时记录RM前的研究参数，在RM-PEEP后10分钟记录RM后的研究参数。研究小组前瞻性地记录了术后7天内的PPCs。所有病例报告表均由同一名研究人员(NP)负责监测，并验证了数据的准确性。并发症的定义遵循标准，包括肺炎、需经支气管镜检查的肺不张、急性呼吸衰竭、再插管、气胸、肺部感染、支气管胸膜瘘和急性呼吸窘迫综合征；预防性术后通气不被视为PPC。
统计分析
数据用均数±标准差的方式表示。采用带有Lilliefors校正的Kolmogorov-Smirnov检验来检验变量分布的正态性，用Levene检验来检验数据的同质性。采用独立样本的t检验来分析正态分布变量，采用kolmogorov-Smirnov非参数检验来分析非正态分布变量。通过计算Pearson相关系数，分析变量间的相关性。使用SPSS20.0进行统计分析，统计显著性设为p＜0.05。
结果
在接受OLV的名患者中，共有名患者被纳入研究，总的基线特征和手术方法见表1。患者主要为男性，其中半数患PPCs的风险较高（ARISCAT评分超过44分）。
11%的患者术后第一周至少出现1项PPC。具体的PPC出现情况见表2，该表同时也分层显示了患者出现的并发症的数量。
表3显示了术中参数，双肺通气和OLV时平均VT分别为7.6±1.1和6.1±2.1ml/kg（p＜0.；95%置信区间[CI]1.36~1.91）。RM之前和RM之后的VT相同；7.1%（例中有49例）的患者在RM期间由于短暂的血流动力学不稳而中止，但所有病例均在稳定后成功完成。在肺泡RMs期间没有其他不良事件的报导。无一例患者因术中低氧血症而需要新的RMs。RM后，OL-PEEP从基线（6cmH2O）显著升高至8cmH2O(四分位数间距[IR]为7~10；p＜0.；95%CI：2.32-2.72)。OL-PEEP期间（范围为2~16cmH2O），DP显著降低，从14cmH2O降至11cmH2O(p＜0.；95%CI;-3.18至-3.93）。同样，Cdyn从30.5增加到43.9ml/cmH2O（p＜0.；95%CI：12.7-14.1）。OLA使例(85.8%)患者的DP下降，42例(6.1%)DP不变，56例(8.1%)DP升高。OL-PEEP及PEEP的变化（即OL-PEEP—PEEP）均与DP的变化（即RM后的DP—RM前的DP）无相关性（p值分别为0.及0.07）。DP、Pplat、PEEP与PPCs的发生之间无相关性(p值分别为0.、0.和0.)。
进行探索性分析，描述个体化PEEP与术前或术中变量之间的可能联系。OL-PEEP与ABW(p＜0.)、PBW（p＜0.)、BMI(p＜0.)、FEV1(p=0.)、FVC(p=0.)之间有相关性，但相关性不强，皮尔森相关系数分别为0.，0.，0.，-0.，以及-0.)。OL-PEEP与年龄、身高、FEV1/FVC、RV、术前PaO2、PaCO2及SaO2之间无明显相关性。DP在OLA前后的变化与ABW及BMI有相关性(p＜0.)，但相关性不强(皮尔森相关系数分别为0.和0.16)，与IBW、年龄、身高、FEV1、FVC、FEV1/FVC、RV、PaO2、PaCO2或SaO2无相关性。
讨论
本研究的描述性特点使其不能证明这些患者术后并发症的发生率有所下降。然而，这些结果可能与临床相关，因为与既往报导的胸外科手术结果相比，这些患者的PPCs发生率较低(11%)。与本研究报导的PPC相似的文献中，Black等报导的PPC发病率为18%，Naik等报导的发病率为32%。上述研究中没有一项使用RMs，尽管他们确实使用了低PEEP(不超过5cmH2O)。据作者所知，只有Licker等人在一项回顾性研究中，对曾在胸部手术中应用OLA的患者进行PPC的研究。该观察性研究将OLA与传统通气组患者进行比较，与本研究不同的是，其OLV期间PEEP水平固定，RMs采用肺活量手法，每隔30分钟进行一次。然而，与本研究的结果一样，Licker等人发现，与传统通气方法相比，OLA减少PPCs。本研究中，急性呼吸窘迫综合征的发生率低于1%，低于其他研究(分别为1.2%、2.2%和2.4%)。同样，仅Licker等人报导的OLA组，PPC的发生率与本研究一样低，肺不张的发生率均为5%，低于常规通气组的9%或Blank等人报导的10%。因此，本研究的结果需要进行额外的随机对照试验来验证，应将OLA与常用的低VT低PEEP的保护性通气策略进行比较。
本研究的创新性在于其首次在OLV期间前瞻性地评估了OLA下的DP。DP代表肺泡张力，与炎症和肺损伤有关，因此可能是诱发PPCs的潜在因素。在双肺通气和OLV期间，DP似乎与PPCs有关。因此，术中保护性机械通气应以降低DP，从而降低动态肺泡张力为目标。这些发现支持了既往在OLV期间使用RM+PEEP策略的研究。虽然在上述的任何研究中都没有具体提供DP，但本研究的作者注意到，在他们的结果中，Pplat减去PEEP的梯度降低了，这意味着即使使用固定的PEEP，DP也会下降。然而，由于许多既往的研究都聚焦在气体交换或呼吸力学上，他们没有考虑到减少DP的潜在保护作用。此外，本研究的作者先前已经证明，在RM之后，使用个体化的PEEP滴定以达到最佳的Cdyn水平比使用固定的5cmH2O的PEEP执行或不执行RM时的DP下降更多。因此，本研究证实了作者先前的发现，并提出，与其他策略相比，OLA可以保护肺，减少PPCs。
本研究存在一些局限性。由于本研究的自然属性，且没有对照组，作者无法确立OLA和PPCs之间的关系。故对研究结果的临床解释必须谨慎。此外，PPCs的潜在独立风险因子，如OLV或机械通气的持续时间，手术时间，肌松药的使用及拮抗，硬膜外镇痛或椎旁阻滞技术的使用，以及围术期液体平衡均未报导。所有这些遗漏的信息均限制了该结果向其他人群的外推。这也适用于外科技术，因为一些前瞻性观察研究发现，电视胸腔镜手术可以降低PPCs的发生率。最后，在报告PPCs发生率的研究中，PPC的定义标准并不准确。这连同报告的发病率，再加上PPCs的不同数量和不同严重程度的报告，使得不同研究之间的比较变得困难。
点评
术后肺部并发症延长患者住院天数，增加医疗费用支出，是术后患者致残致死的重要原因之一。胸科手术通常需要术中单肺通气，特殊的术中肺通气状态以及外科手术操作本身使胸科手术成为PPCs的危险因素。肺保护性通气能否减少胸科手术单肺通气后的PPCs发生？因为本论文系描述性研究，尚不能通过本文得到可靠的结论。虽然作者在讨论部分将结果与文献报道结果相比较，但是人群特征不同以及术中数据记录不完整，比较仅具有参考意义。所以亟需RCT研究来进一步论证作者的肺保护性通气策略对胸科手术单肺通气后PPCs发生率的影响。
尽管如此，本文对于肺保护性通气的研究和临床应用还是有一定的提示作用。肺保护性通气通常需要考虑潮气量、PEEP和肺复张三方面因素。目前这三者之中只有小潮气量的肺保护作用得到一致公认，但是小潮气量的肺保护作用同样不能脱离PEEP的联合应用。我们有理由相信最佳的肺保护通气策略应该是三者的合理结合。本文作者采用的肺开放策略即是在经过肺复张后，以小潮气量结合个体化的PEEP进行的，其中个体化的PEEP以达到肺最佳顺应性为目标。这一肺开放策略的目的在于使肺泡始终保持适当的开放状态，避免肺泡萎陷，又防止肺泡过度膨胀，造成张力性损伤。文中的数据显示，经过肺复张后为达到最佳肺顺应性需要的PEEP平均值为8cmH2O，超过了我们一般临床应用的水平（≤6cmH2O）；而且研究没有发现与最佳PEEP设置密切相关的变量，这些都提示我们，在临床条件和伦理允许的情况下，通过适当的监测（如本文的肺顺应性）个体化滴定PEEP水平，才能获得最大的收益。
对于单肺通气而言，萎陷侧肺与通气侧肺在术中经历了完全不同的过程。单肺通气转为双肺通气后，同样的肺开放策略对于两侧肺是否能达到同样的效果？萎陷侧肺是否需要额外的肺开放措施？这些问题该研究也未涉及。但不管怎样，该研究提供了个体化的肺保护通气模式和丰富的临床数据，为进一步开展临床应用和相关研究作出了有益的探索。
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