针对呼吸困难伴血流动力学不稳的患者，液体精细化管理至关重要。在ICU,各种高大上的监测手段，如PiCCO(脉搏轮廓＋肺热稀释技术)，为临床诊疗决策提供详尽的血流动力学信息，然而各种原因，致使PiCCO应用受限，且即便有PiCCO监测，不能排除干扰因素，正确的解读参数，也会干扰临床决策，这里介绍一例典型的血流动力学不稳的AECOPD患者（PiCCO监测中）
Case简介
患者，男，54y，“反复咳嗽咳痰气急8年，加重伴发热3d”入院。
8年前，因反复气急咳医院，诊断“肺气肿”，4年前，开始出现反复胸闷气急，曾于年12月，就诊我院，诊断“慢性阻塞性肺疾病”，平时规律服用“思力华”、“舒利迭”，症状控制尚可
3d前，患者受凉后，胸闷气急加重，伴发热，最高体温38度，医院就诊，无明显缓解，入我院呼吸内科就诊。
入呼吸内科后，次日下午出现氧饱和度度下降，意识模糊，呼之不应，急查血气：PH7.，PCOmmHg,予以紧急气管插管，转入EICU
入EICU后，患者意识较前好转，嗜睡，精神软，机械通气（VCVVTmlR18FiO%）,通气较前改善，SpO2维持95%-99%，血压需小剂量间断去氧肾上腺素维持，双肺呼吸音低，双肺布满哮鸣音，心律齐，未及病理杂音。予以甲强龙、泰能、大扶康、氨溴索、速尿对症处理。患者入EICU后，调整呼吸机参数，SpO2维持95-99%左右，但气道压力偏高，且血化验各项炎症指标逐渐升高，提示治疗方案效果不理想。
入EICU后第四天凌晨，患者突发氧饱和度及血压下降，考虑右侧张力性气胸，予以胸腔闭式引流术，急查血气：PH7.17，Pco.3mmHg,尿少50ml/4h，遂紧急置管，进行CRRT治疗（脱水速度ml/h），及PICCO监测。
当日晨查房：
患者镇静状态下，RASS-3分，机械通气（VCVVTmlR20FiO%PEEP0H2O）,SpO2维持在90%左右，呼吸音促，血压需去甲肾加多巴酚丁胺维持，患者体循环淤血表现，颈静脉怒张，CVP15-18mmHg，PICCO连续监测数据：CCO2.1SV12SVR
降低呼吸机支持力度，心排量增加，但SpO2下降，提高呼吸机支持力度，循环受累及，需加大去甲肾上腺素维持血压。
辅助检查：
胸部CT：
3.20右肺下叶巨大囊状透亮区，无肺纹理，两肺多发斑点条索状高密度影，边界清，双肺透气量增加，肺纹理变小。
3.25.胸部CT
心超检查：
思考：患者血流动力学不稳病因？及下一步处理？
此外，我们进行了急危重超声检查：
肺超声检查（-）
重症心超检查：
再思考：心包填塞？右心衰？患者下一步处理？
注：谢谢
