干货丨王斌心脏介入心包填塞的处理及血液回 [复制链接]

心血管介入术中发生心脏及血管穿孔仍然是少见而又严重的并发症，随着PCI的普及，冠脉穿孔的发生率仅为0.1%~0.9%，一旦发生即可引起心包填塞、急性心梗甚至是死亡。患者发生心包填塞时需要注意什么？心包填塞后的血液可以自体回输吗？在第29届长城国际心脏病学会议上，汕头大医院王斌教授向与会者分享了心包填塞的处理及血液回输原则。

一.冠脉穿孔

1.冠脉穿孔的类型

表1.冠脉穿孔的类型

2.心包积血的识别

（1）X线

心包积血时，X光线下心影搏动明显减弱或消失，不搏动的心影边缘内可见搏动心室影。

（2）造影

在冠脉造影下可以直接观察到冠脉穿孔的部位和类型，同时需要警惕不典型的冠脉穿孔。通常情况下，其他心脏穿孔不进行造影很难直接判断。

（3）超声心动图

床旁超声心动图有助于确诊心包积液。

二.心包填塞的临床表现及诊断

1.心包填塞

发生心包填塞时，患者会出现以下症状。

胸痛、胸闷、头昏、乏力、多汗、打哈欠、呼吸困难、意识障碍；

Beck氏三联征：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远；

进行性低血压（90/60mmHg），心动过速（心率快）且对扩容和升压药如多巴胺起始有反应，后来反应差。同时应注意与过敏性休克及迷走神经反射相鉴别。

2.介入性心包填塞

症状：胸闷、打哈欠、意识淡漠；

体征：动脉压降低，或伴心率增快；

辅助检查：X线心影外缘搏动明显减弱或消失，心影内侧可见搏动或透亮带，高度警惕X线下新发生的搏动现象及透亮带。

发生介入性心包填塞的患者对治疗反应不好，如对补液、升压药无反应或开始治疗有反应，随后反应变差。

三.心包填塞的治疗

若发生心包积血同时伴有心包填塞时，应迅速进行心包穿刺抽液（血）减压；若只发生心包积血未出现心包填塞，应严密观察，同时做好心包穿刺准备。

（1）心包穿刺前的准备

穿刺部位提前消*；

准备好心包穿刺引流的各种材料，如穿刺针、鞘管、导丝、引流管（猪尾巴管）、50ml注射器、血液回输装置等。另外，特别肥胖患者需准备长穿刺针。

（2）穿刺部位

剑突旁；

心尖区；

胸骨左缘第5肋间。

（3）处理

使用预充造影剂的注射器，便于穿刺时"冒烟"，确定进针位置。

严重心包填塞的患者，穿刺成功后通过穿刺针迅速抽取50~ml的液体进行减压，然后再置管。

置管：穿刺成功后，按照Seldinger穿刺方法，送入鞘管或导管，固定。导管接三通，便于抽液（血）。

四.抽出的血液能否回输？

1.自体输血适应证

择期手术，无回收式自体输血禁忌，如创伤比较大的骨科手术；

急症手术，如脾破裂、异位妊娠、颅脑外伤、心脏及大血管损伤等；

体外循环，包括术中意外大出血，术后无污染的引流血，如纵隔引流，估计出血量较多的创口引流血等。

心脏及血管穿孔引起的心包积血是回收式自体输血适应证。

2.自体输血禁忌证

被污染的血液，包括腹部空腔脏器破裂；感染伤口、菌血症、败血症等；开放性创伤超过4小时的积血；术中其他污染，包括创面冲洗液如安尔碘、乙醇、过氧化氢等，创面有外用止血药物，如胶原、纤维素、凝血酶等。

恶性肿瘤，除濒临生命的危急状态外，手术部位失血可能含肿瘤细胞。

红细胞大量溶血、破坏，无回收价值。

镰状细胞性贫血。

血液流出血管外超过6小时。

3.自体血液回输要求

肝素抗凝液的浓度为U肝素/1L盐水；

肝素抗凝液与回收血的比例为1:7；

滴速：1滴/秒，创伤、失血快的手术提升滴速；

回输血残余的肝素（0.3~0.5U/L）对患者凝血系统无明显影响；

抗凝不足，容易形成微血栓堵塞离心杯、管路，降低血液的回收率；

抗凝原则：宁快勿慢、宁多勿少。

4.注意事项

选择标准的输血滤器回输装置；

管道、储血器应预充抗凝剂；

抽吸负压以控制在~mmHg为宜；

创面清洗液优选林格液，其次是生理盐水；

保存时间，室温下保存≤4小时，4±2°C环境下24小时；

严禁在回输袋上使用加压输注装置。

最后，王斌教授总结称，临床医生应掌握心包穿刺技术，积极参加心包穿刺的培训，熟练操作血液快速回输装置，处理时应避免心包积血在心包腔内形成血栓。