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原创孙丹雄医学界呼吸频道
没那么简单，这是个难题！
我们知道，胸片容易误诊气胸，然而，有时候胸部CT检查也可能误诊气胸！
在临床上千万要警惕，有时候气胸并不是那么容易诊断！多发的肺大泡、巨大的肺大泡，即使做了CT，也不是那么容易诊断的！
拿不准的时候，不要轻易的行胸腔闭式引流，戳破肺大泡会造成无穷无尽的痛苦！
以前遇到一个案例：某呼吸内科医生值班，胸部CT报告多发肺大泡、气胸，临床医生没有自己阅片，看了报告就常规选择锁骨中线第二肋间进行胸腔闭式引流。
结果，“气胸”持续存在，呼叫胸外科放粗管引流。胸外科看了CT说是肺大泡，拒绝放粗管引流。
气氛就很尴尬了。
那么，我们如何区分气胸和肺大泡（多发的肺大泡、巨大的肺大泡）呢？
实战演习1
下图是肺大泡，还是气胸？
图1
仔细看，“气胸”里面居然有肺纹理！高度警惕肺大泡。
图2
这个时候，一定要多个层面连续的看，就会发现其实是肺大泡，千万不可激动！
图3
实战演习2
不要以为上面的局部巨大肺大泡很简单，有些巨大肺大泡会充满整个胸膜腔，压缩肺组织，不仔细阅片，随时可能跌进茅坑！
下面这个患者，放了引流管，“气胸”持续存在，复查胸部CT示肺仍压缩90％。最后胸外科把“气胸”切了，其实就是个肺大泡！图4
实战练习3
什么？上面的练习soeasy？那我们再来一个复杂的！
图5图6图7
气胸？肺大泡？这是个难题！
首先，要在电脑上多个层面、连续的、仔细的阅片！
图8图9图10图11图12图13图14
综上所述，肺大泡肯定有，气胸可能有！
因为CT是横断片，包裹性气胸有可能导致气胸边缘出现肺组织、肺纹理，所以，气胸是有可能的！
图15
问题来了，CT示气胸可能，
临床医生肿么办？
1
很简单，对比以前的CT！
图16
患者1月前只有散在的肺大泡，所以此次的是肺大泡+包裹性气胸！
所以，立即行胸腔闭式引流，很奇怪的是，我给病人放粗管引流，两三分钟之后，这个患者的呼吸困难就缓解，SpO2直线上升！
注意，肺大泡也可能在短期内形成（比如感染引起小气道阻塞），但是引起多发巨大肺大泡的可能性极小！
2
临床表现
“
假如没有以前的胸部CT，肿么办？
”
假如病人突发胸痛、呼吸困难，则考虑气胸，行胸腔闭式引流。
假如病人呼吸困难没有明显加重，不要轻易行胸腔闭式引流，特别是症状和平时差不多的情况下。病人有症状，但是和平时差不多，或者只轻微的加重，建议住院观察，动态观察影像学，“肺大泡”短期内明显加重，也要考虑气胸！
另外，这个患者是包裹性气胸，不要按照常规的套路在锁骨中线第二肋间进行胸腔闭式引流，选择气胸最多的地方留置引流管可能效果更好。
胸膜腔是密闭的，在下肺留置引流管，上肺的气体一样会因为负压的作用跑出来！
多发巨大肺大泡，特别是初学者，不要轻易诊断气胸，更不要轻易行胸腔闭式引流，要仔细阅片，结合临床表现，综合分析！
参考文献：
1.曹宏旭.巨大型肺大泡误诊为自发性气胸[J].临床误诊误治,,21(2):94-95,封3.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院孙丹雄
责任编辑：施小雅
版权申明
本文原创转载请联系授权
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原标题：《包裹性气胸or肺大泡？这里有3个精彩病例……》
