深静脉穿刺腋静脉及锁骨下静脉穿刺3 [复制链接]

5拔出局部麻醉针：确定穿刺针回血顺畅后拔出局部麻醉针。

6穿刺针测压：将测压细针插入穿刺针针筒尾端，若无搏动血流喷出意味着穿刺针未误穿动脉，位置正确。

7导丝置入：测压确认穿刺针位置正确后沿穿刺针送入导丝，确保导丝送入无明显阻力、十分顺畅后拔出穿刺针。

8扩张鞘扩张皮肤：沿导丝推送扩张鞘至皮下约2cm并退出鞘管。

9推送静脉导管：沿导丝送入导管，推入体内前应确保导丝露出导管外，当置管深度达到13cm时拔出导丝。

10再次回血评估：回抽确认回血顺畅，针筒内压力适中。

11导管固定：用思乐扣固定导管或采用缝合固定导管。

12导管位置确认：用X线/超声确认静脉导管位置，并观察是否并发气胸。

为什么要拇指定位平行进针：锁骨上入路锁骨下静脉置管容易误伤锁骨下动脉及胸膜，造成大出血、气胸等并发症，这除与解剖位置毗邻有关外，还与操作流程、操作手法是否恰当有关。尽管锁骨下动脉、胸膜与锁骨下静脉非常接近，但在平卧位矢状面看，从上到下依次为锁骨、锁骨下静脉、前斜角肌、锁骨下动脉、胸膜、肺脏，其解剖位置上下顺序关系却是恒定的。在冠状面头足方向看依次为锁骨下静脉、胸膜、肺。这种恒定的动静脉空间关系为“盲穿不盲”提供了一个难得的机会。因此，如果从锁骨后缘与冠状面平行进针并控制进针深度，就可以最大程度地减少误伤锁骨下动脉的可能，避免气胸等并发症的发生。拇指定位手法把穿刺点直接确定在锁骨后缘（矢状面上位于锁骨的下方），可使穿刺轨迹与冠状面近乎平行。由此可以避免细针面对锁骨下动脉造成损伤，因为穿刺点与锁骨下静脉几乎在同一个冠状面，也可以避免频繁试探。需要记住的是：在冠状面，针尖不可越过锁骨下缘以免穿破胸膜；在矢状面，针尖避免向下以防误穿动脉。由于锁骨的保护，拇指定位不会引起锁骨下静脉塌陷（平卧位横断面解剖锁骨下静脉位于锁骨内1/3的正下方），但穿刺针却仍然有可能对穿锁骨下静脉，故不可因为没见到回血而进针过深。进针有度不仅要选点合理、方向正确，深度也要主动控制，不可操之过急，尽可能地避免静脉对穿。

为什么要细针试探：细针试探到位后，稳住细针，避免针尖飘出血管外，这对后续引导穿刺针颇为关键。稳针的技巧是：持针的手要有所靠，不是悬空状态。细针试探、换手稳针、引导穿刺，步步为营，环环相扣。

对困难深静脉置管格局的影响：传统锁骨下静脉困难置管通常见于肥胖者、高龄老人和严重凝血障碍者。但肥胖者和高龄老人锁骨标志通过手法触诊仍足够明晰，故锁骨上入路途经通常都不成问题。这也是锁骨上入路锁骨下静脉置管的优势所在。对传统锁骨下入路导管异位问题，锁骨上入路是一个很好的解决方法。至于严重凝血障碍者，因为要求“一针见血”应首选超声引导。锁骨上入路体表标志法在这种情形属于相对禁忌证。

总之，手法辅助选定最佳穿刺点、平行于冠状面进针、细针引导穿刺针、测压以鉴别目标血管，这些都在一定程度上使得“盲穿不盲”，提高了置管的安全性。但与其他深静脉置管操作一样，可能需要实战训练50例以上才可到达熟练程度。