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医学的进步有目共睹，新出现的技术、药物时常给人带来惊喜，但这一切都不能改变医学的局限性，医生没有能力治好所有疾病。
这就涉及医疗决策上，什么病可治？什么病不可治？什么病要放手一搏？什么病见好就收？在我眼里，医疗决策上的放手与坚持应该成为医生的基本功。首先，医生要有纯熟的医疗救治能力；其次，医生要有足够的担当；再次，医生不能缺少自信；最后，医生要有一颗与病人同甘共苦的同理心。
在我国的文化背景下，部分家属在治疗上有更强势的话语权，医生不得不在医疗、伦理、道义、责任心、担当等诸多方面进行思考，这就需要医生以病人为中心，勇于担当，与家属进行良好的沟通。
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在积极治疗就会有好转的情况下
有人把临床疾病分为三类：治疗就可以好；不治也可以好；怎么治都好不了。医生对有些病的治疗有必胜的信心，治好的概率很高。尽管有时病人和家属在治疗上表现犹豫，甚至拒绝治疗，但医生要充分了解病人和家属的心理，表明医疗对疾病治疗的可行性，以人为本，生命为大，不轻易在有把握治疗的疾病上摇摆不定，这是医生的责任。
一位70多岁慢阻肺急性发作的病人，在住院期间出现了气胸，一侧肺压缩达90%，呼吸困难。病人无儿无女，只有一个弟弟照顾他。来医院以后，弟弟跟医生说，有创的治疗都不做了。病人虽然呼吸困难，但神志是清楚的。医生问病人同不同意做胸腔闭式引流，来解决气胸的问题，病人答复同意，并在有创操作的同意书上签了字。胸腔闭式引流手术做得很成功，病人呼吸困难的症状马上得到了缓解。
没想到，病人弟弟知道这件事后，医院质问医生：“我说了有创操作不做，你们为什么还给做？”
我知道后，把病人的弟弟叫到一旁，跟他解释，如果不做手术，病人的生命很危险，而且这个手术不大，病人恢复起来很快。病人弟弟又说：“为什么不事先通知我？”我说：“因为病情紧急，不赶紧做，病人会有危险，加上征求本人意见，他也同意做。”我紧接着也向他解释，“我们也有做得不到位的地方，不管多么紧急，也应该事前跟您沟通一下。”同时不忘表扬他，“为了您哥哥，您跑前跑后非常辛苦，真心值得我学习。”
由于之前跟病人的弟弟沟通比较顺畅，病人的治疗结局也很满意，这场矛盾就化解了。
在临床工作中，会遇到很多类似的事情，医生是治病的内行，不管遇到多大的阻力，都不要放弃生命。
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在任何干预都不会好转的情况下
临床上，也有一些通过现有的医疗手段无法治好的疾病，比如晚期肿瘤，老年多器官衰竭，某些罕见病等。用过多的医疗手段干预这类疾病，不仅会增加病人痛苦，还会带来昂贵的花销和医疗资源的过度浪费。
我曾遇到一位92岁的女病人，因为喘憋来就诊，既往有老年痴呆病史6年，生活不能自理2年。医生初步判定是心衰、非ST段抬高心肌梗死、结肠晚期肿瘤伴有淋巴结和肺转移。病人有5个孩子，孩子们虽然理解上了年岁的人身体会出现很多问题，但从感情上还是接受不了前几天进食正常的老母亲，为什么一下子生了这么多病，而且还挺严重。
一天晚上，病人呼吸状况不好，血氧也偏低。之前，医生在与家属交待病危的时候，家属签署了不做插管上呼吸机的知情同意书。这次，医生再次与家属确认，是否对病人进行插管上呼吸机治疗。家属犹豫了，后来医生给病人进行了气管插管，实施呼吸机辅助治疗。可病人的病情并没有好转，又出现了持续高热，家属非常焦虑。
我看病人的那天，病人仍然高热、昏迷，呼吸也不好。给病人做完检查，我告诉病人的儿子，92岁是高龄了，即使身体没有病，器官功能也衰退了，更何况还是一位晚期肿瘤病人，要说医生有什么好办法，那一定是昧着良心说话。这层窗户纸捅破了，家属心里也就释然了。病人拔除气管插管后，当天就去世了。
医疗不是万能的，在生与死的抉择上，人们更要在价值观和生命观上多进行一些思考。
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在需要在概率中抉择的情况下
医学最难把控的事其实是在黑白之间，被称为灰色地带。急诊在大家眼里是急危重症抢救中心，急诊人也是身经百战，练就了过硬的技术。但每一次急危重症的救治，都是一场如临深渊、如履薄冰的考验，需要急诊医生遇事不慌，沉着机智，胆大心细。
我曾遇到一位63岁的男病人，平时性格内向，不善于表达，久而久之，饮酒消愁成了他生活的一部分。三周前，不知什么原因，他中断了喝酒，出现了言语混乱、肢体震颤、间断谵妄的症状。医院治疗，其间他出现呼吸衰竭症状，进行了气管插管。
躯体疾病加上精神疾病，两类疾病互相影响，治疗上互相干扰，特别是脏器功能出现了衰竭征兆，对医生是一个很大的挑战。
病人处在镇静状态，还时有躁动。病人也不能老在镇静状态下，否则脱机拔管就是一个问题，时间一久，上机的并发症全出来了，这个病没治好，那个病就会要了命。可一旦拔管，这类病人发生误吸的危险还是很大的。拔与不拔，早拔与晚拔，成了一个难题。由于病人有精神疾病症状，平常熟悉的拔管指征和标准都失去了意义。医生要救人，胜算又不大。
我们找来病人的儿子，他的态度是不惜代价，全力以赴救治父亲。他表达了对医生的充分信任，愿意共担风险，病人脱机拔管异常顺利。
然而，天有不测风云，病人的病情发生了变化，第二次进行了气管插管。种种迹象都显示，情况不乐观。根据既往救治经验，我预感到病人凶多吉少。我再次把病人的儿子找来，将我的担忧如实说出。病人的儿子叮嘱我们，不要把不好的消息告诉他奶奶，一切他来承担。一旦该用的办法用了，不会怪医生。
信任可以让医生在不确定中敢于放手一搏。几十年的医疗实践，让我体会到，凡是被病人和家属充分信任和积极配合的救治，即使疾病再复杂，治疗再困难，成功的概率相对更高。
由于病人家属在治疗中非常配合，医护人员全力以赴，病人的病情有了转归，第二次拔除了气管插管，后来慢慢好了起来。
生命是脆弱的，每一次医疗救治都没有十足的把握，医生只有尽心尽责，争取最好的结果。所以，在医疗决策上是放手还是坚持，既是一项技术活，也是一个哲学话题。出类拔萃的医生，都不乏哲学家般的思考。如何让医学在生与死这个问题上做得不牵强附会？关键是要树立一个正确、豁达的生死观。
来源：健康报文化频道
文：医院急诊科赵斌
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