张力性气胸

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文献笔记21腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后 [复制链接]

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背景:气胸,皮下气肿,纵隔气肿和腹膜后气肿都是腹腔镜手术中由于CO2气体导致的并发症。Murdock等回顾性分析了例腹腔镜手术后报道,高二氧化碳血症的发生率为5.5%,皮下气肿的发生率2.3%,气胸或纵隔气肿的发生率为1.9%。这里,我们描述1例腹腔镜时广泛皮下气肿继而发生的迟发性气胸。

过程:1例40岁妇女,体重44.7kg,BMI=19.1,因双侧卵巢囊肿而行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。在进行第二穿刺孔穿刺时,为避免发生肠管损伤,腹腔CO2压力维持在15mmHg,持续40分钟。患者血流动力学稳定,肺部通气良好,潮气量ml,频率12次/分。然而,手术开始40分钟后,吸气压峰值开始升高。因此改变通气参数以维持吸气压峰值25mmHg,呼吸频率为15次/分。呼气末二氧化碳压力最终升高至51mmHg,但氧饱和度始终维持%。患者手术中血流动力学稳定。拔管后将患者送至恢复室,这时患者出现了明显的全身广泛皮下气肿。动脉血气分析提示PH7.,PaCO.3mmHg;PaO.4mmHg,氧饱和度99.3%。胸部X片提示未见气胸或纵隔气肿,但存在广泛的皮下气肿。

术后第一天,患者诉深吸气时出现呼吸困难和右肩痛。SpO2下降至94%,胸片提示右侧肺部气胸,右肺塌陷,纵隔左移。在腋前线第5肋间隙放入胸导管,胸部CT未提示肺大泡病变,可见明显的皮下气肿并延伸到胸部肌肉及胸膜。术后4天拔除胸导管,术后7天顺利出院。

讨论:气胸是一种少见但严重的腹腔镜并发症,腹腔充盈的气体漏入皮下可以导致皮下气肿。高的二氧化碳充气压(15mmHg)可能导致皮下气肿。本例在进行第二穿刺孔穿刺时,充气压设定为15mmHg,持续40分钟,此时可能发生皮下气体漏入。皮下气肿继而导致二氧化碳通过皮下组织吸收增加,最终出现高二氧化碳血症和呼气末二氧化碳压。后者超过50mmHg提示高碳酸血症。二氧化碳如何进入患者胸膜腔?本例患者可能是二氧化碳进入皮下,皮下气肿进入胸壁的筋膜,在几个小时后在胸膜的某个薄弱点发生破裂而导致迟发性气胸。

结论:妇科医生应该认识并识别这一少见并发症,并警惕其迟发的可能性。

来源:[1]Keiko,Mekaru,Chiaki,等.Delayedpneumothoraxafterlaparoscopicovariancystectomy[J].ArchivesofGynecologyObstetrics,.

点评:皮下气肿很常见,但导致气胸这个目前我自己临床上还没有碰到过。确实有一些人组织间隙非常疏松,很容易出现皮下气肿。因此,一方面应该适当降低腹腔维持气压,另一方面,要特别注意避免在置入Trocar的时候路径规划不好,重新改变穿刺路径,这个时候回来原来的穿刺孔处形成疏松点,CO2很快就会从这个地方进入皮下组织。

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