乌鲁木齐最好的白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4484869.html医院，无论你是否是心血管医生，在诊疗中都会碰到急性的胸痛的患者，急性胸痛急性胸痛临床表现不一、病情变化迅速、危险性差异悬殊、预后与疼痛程度不完全相关、救治时间依赖性强。因此如何快速评估、准确鉴别并科学处理，进而高效救治、合理分流胸痛患者十分重要。
根据我院近1年的急性胸痛统计数据，低危胸痛占到了60%，这类胸痛患者常常无特殊处理，但高危胸痛患者如急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层则虽然占比较少，但死亡率极高，需要快速诊断及进行治疗。
首先高危胸痛主要包含的疾病有：急性冠状动脉综合征、急性主动脉夹层、急性肺栓塞、心包填塞、重症心肌炎及张力性气胸。这些疾病的特点是什么，就是症状持续、严重，且常常引起血流动力学不稳定。
那么首先，第一步就是评估患者的生命体征和意识情况。
胸痛且伴有下任意一项情况应当立即进入监护室或抢救室：
(1)意识改变；
(2)动脉血氧饱和度低(90％)，呼吸衰竭；
(3)血压显著异常；
(4)影响血流动力学的严重心律失常；
(5)既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；
(6)既往有马凡综合征，伴有严重高血压；
(7)伴呼吸困难，患侧胸廓饱满
我院更是进行了量化，制作了流程图
如果合并以下情况，需要引起高度重视
(1)长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；
(2)确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；
(3)既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；
(4)伴咯血；
(5)近4周内有手术，并有制动史；
(6)合并多种心血管病高危因素如糖尿病、高血脂、亲人有冠心病、吸烟等；
(7)长期高血压控制不佳
那么下列胸痛患者可常规就诊，一般来说都是低危胸痛：
(1)不伴有上述情况的胸痛；
(2)有胸壁压痛的胸痛；
(3)与呼吸相关的胸痛；
(4)超过一周的轻度胸痛。
一旦发现是高危胸痛或者有高危胸痛的可能性，就需要行下一步的检查。
（1）心电图可对急性冠脉综合征的诊断有很大帮助，但是有时心电图变化很不明显，这时候就需要和以往心电图进行对比并且30分钟复查一次，观察有无动态变化；另外部分肺栓塞的患者会有SIQIIITIII的表现，但很多没有。
（2）肺部影像对于气胸的诊断有一锤定音的作用，有时候部分CT可以看到主动脉夹层的表现，大动脉CT和肺血管CT是确诊夹层和肺栓塞的关键
（3）心脏彩超：心包积液可以通过心脏彩超直接确诊，同时也可以测量右心功能和肺动脉压，后两者都是急性肺栓塞的重要指标，牛逼的彩超医生甚至能看到主动脉夹层；
（4）化验指标：超敏肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白对心肌梗死的诊断缺一不可，因为这三者会根据时间的变化而变化，因此根据血液检查的指标，可以判断出心肌梗死的发病时间，大侦探既视感。
其他的化验指标如D-D二聚体对肺栓塞的诊断非常重要，通常急性肺栓塞的患者D-D都会升高，极少数患者正常。
下面，我想就个人经验和指南浅谈下几种高危胸痛相关的疾病。
一、急性冠脉综合征：典型的心肌梗死因为有ST段的抬高，诊断相对容易，难点在于非ST段抬高型ACS。这类患者非常容易漏诊或误诊，因此连续的心梗三联监测、复查心电图和有经验的医生查视患者或会诊非常重要。具体见UNSTEMI/UA治疗流程图。
二、急性主动脉夹层：这类患者往往疼痛非常剧烈，并且放射至后背，大部分患者有双上肢血压不对称，少部分患者因为破口起点在降主动脉，因此双上肢血压是对称的，此外还见过不典型的患者仅仅表现为一侧下肢无力。最关键的几点就是：疼痛剧烈、血压高、双上肢血压不对称。
PS：其实应该写四肢血压不对称，医院都无法测量下肢血压。
三、肺栓塞：很容易误诊为心衰和心梗，最典型的肺栓塞是胸痛、咯血、呼吸困难，但真的很难见到这么典型的。心脏彩超如果看到右心功能不全、肺动脉压升高就要高度怀疑了，再配合上低氧血症、心率增快、D-D升高那更是需要警惕。
四、张力性气胸：这个比较好鉴别，一侧胸廓鼓起，呼吸困难极为明显，听诊呼吸音消失，叩诊鼓音，立即做胸片或者直接穿刺；
五、心包填塞：典型表现呼吸困难、心率快、血压低、脉压差小、心音听不清，可以看到颈静脉怒张，心脏彩超一超就知道。
六、重症心肌炎：如果患者与ST段抬高，非常难和急性心肌梗死鉴别，年轻患者也可以是心肌梗死啊。因此对于这种患者，急诊的处理和急性心肌梗死完全一致，就是急诊行冠脉造影明确。
写在最后，这篇只是浅谈急性胸痛的快速识别。其实急性胸痛的鉴别是一个非常深的学问，需要具备多学科的知识，同时又大量不典型的患者掺杂在这里面，只能说尽量减少漏诊和误诊，提高救治率。我会把急性胸痛的常见流程图放在下面，大家可以自行观看，有不对的地方请指出。
之后，我会对各疾病做专题，更加深入的去谈一下各种高危胸痛，期待下一期吧。
本篇相关流程图：
急性胸痛分诊流程图（急诊分诊）
急性胸痛鉴别诊断会诊流程图
UNSTEMI/UA治疗流程图
急性肺栓塞处置流程图
不同类型主动脉夹层的诊治流程图
参考文献：
[1]中华医学会急诊医学分会,中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会.急性胸痛急诊诊疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,,28(4):-.
[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组.胸痛基层诊疗指南(实践版·)[J].中华全科医师杂志,,18(10):-.
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