翻译：彭伟华，编辑：王玉康
处理关键
超声几十年来，超声在创伤初步检查中的应用一直是主流。对于创伤患者的初步评估，无论是识别心脏停搏的可逆原因，还是在考虑是否暂缓或终止复苏努力，超声都是一项有价值的辅助工具。心脏骤停时的心脏超声检查是腹部创伤超声（FAST）检查的一部分，可专门用于识别导致心包填塞（占TCA的10%）的心包积血。心脏超声可以帮助预测TCA患者的存活率。一项单中心研究发现，名接受心脏超声和心电图（EKG）追踪的TCA患者的住院存活率为4.3%。超声检查发现存在心脏运动的病人的存活率更高。超声下可见心脏运动预测患者入院存活的敏感性为86%，特异性为91%，阳性预测值为30%，阴性预测值为99%，其中穿透伤的敏感性为%，钝挫伤的敏感性为75%。他们发现，心脏超声运动对入院患者生存的阴性预测值接近%，对于院前心肺复苏时间较长的患者而言，超声评估创伤无脉搏患者的心脏运动可能是一种快速有效的方法，可以帮助确定哪些患者在致命损伤的背景下没有生存机会，从而可以终止徒劳的复苏。图5用于创伤检查的扩展聚焦腹部超声方案如前所述，张力性气胸造成的TCA的快速评估是当务之急。eFAST检查（图5）已成为创伤的标准检查方法，在识别气胸方面比胸片具有更高的灵敏度。我们建议，eFAST检查应从剑突下或胸骨旁切面开始，然后迅速进行肋间切面扫查，以确定tPTX，并进行及时评估和治疗。传统上针刺减压是tPTX的一线治疗方法，但导管置入深度等问题限制了其有效性，后续应及时行胸腔闭式引流术。急诊开胸手术对于到达急诊室的TCA患者，应立即评估SOLs，并确认CPR的时间，因为这些数据点是是否继续进行急诊开胸手术（EDT）的重要决策依据。图6东方创伤外科协会复苏开胸指南早期关于EDT的研究表明，接受EDT治疗的TCA患者中，只有4%的人在神经学上完好无损地存活下来。另外，胸部刺伤合并SOLs的患者存活率约为23%，而存在明确SOLs的濒死患者的存活率（约38%）更高。目前已有指导临床医生进行EDT的指南发表。图7西方创伤外科协会复苏开胸指南目前各指南在EDT是否有益方面并不完全一致（图6和图7）。东方创伤外科协会强烈建议，对任何胸部穿透伤后存在SOLs的患者进行EDT，但对非胸部穿透伤及钝挫伤后存在SOLs的患者和胸部及非胸穿透伤但无SOLs的患者EDT为弱推荐。西方创伤外科协会目前建议，对于钝挫伤后院前心肺复苏时间少于10分钟的患者、胸部穿透伤后院前心肺复苏时间少于15分钟的患者、颈部或四肢穿透伤后院前心肺复苏时间少于5分钟的患者以及顽固性难治性休克患者，可采用EDT进行急救。东方指南不建议对钝挫伤后但无SOLs的患者进行EDT。这些指南相对保持不变。大多数专家一致认为，对于穿透伤后、院医院时仍存在SOLs患者，应该进行EDT。胸外按压与开胸直视按压在TCA患者复苏的早期阶段，胸外按压可提供一定程度的血液循环，是保持心脏和大脑灌注的有效方法。然而，临床医生也可以选择进行开胸心脏按压（OCCM）。OCCM可增强心脏按压效果，保持心脏充盈，改善远端组织灌注。一些动物数据表明，对于非创伤性心脏骤停模型，OCCM可能优于胸外按压（CCC）。然而，有关TCA患者的最新临床数据显示，与接受OCCM的TCA患者相比，接受CCC治疗的患者在以患者为导向的结果及呼气末二氧化碳（ETCO2）方面没有显著差异。ETCO2可预测OHCA患者的存活率，但在创伤人群中的研究相对较少。最近的一项研究发现，与接受OCCM的TCA患者相比，主动脉阻断（AO）前后患者的ETCO2和心脏射血分数更高。上述数据提示，CCC与复苏性主动脉内球囊阻断术（REBOA）相结合可能会带来临床获益。复苏性主动脉内球囊阻断术EDT和复苏性开胸术（RT）这两个术语经常互换使用。复苏性主动脉内球囊阻断术（REBOA）易混淆，但其实是截然不同的概念，REBOA具有相似但不完全相同的适应证。EDT是指基于上述原因进行的开胸手术。RT是一种开胸手术，目的是体外交叉阻断主动脉。无论采用何种方法，在TCA中使用主动脉阻断是为了暂时性阻断远端血供，通过减少需要CPR或自然心输出量灌注的血管床来补充脑部和冠状动脉的灌注。最近的一些小规模研究表明，在TCA中使用REBOA是有好处的。一项研究发现，与接受RT的患者相比，接受REBOA治疗的TCA患者的平均心脏收缩分数显著改善。REBOA还与心脏按压中断时间较短有关。然而，这项研究并不是以患者为中心的结果。一项后续研究发现，在接受REBOA治疗的相似人群中，ETCO2显著改善。这表明，尽管低血容量患者的胸外按压的益处可能有限，但与OCCM相比，有或无主动脉阻断的CCC可能会给患者带来一些好处。年，美国创伤外科协会（AAST）建立了关于主动脉阻断在创伤和急诊手术复苏中的应用（AORTA）的多机构研究以便更严谨地研究REBOA和RT。最近对数据库的一项中期分析显示，与RT相比，接受REBOA治疗的患者在急诊室外的存活率和出院存活率都有所改善。出院的人群中85%患者的格拉斯哥昏迷评分为15分。尽管在主动脉阻断前不进行CPR患者的生存益处更明显，但在院前心跳骤停或心跳骤停后到达急诊室的人群并没有明显生存获益。总的来说，REBOA比RT更有利于生存，特别是在不需要心肺复苏的患者。这些初步数据表明，REBOA在TCA的设置中有潜在的益处，但在少数大样本中心之外，这些数据并不支持REBOA在这一适应证上的广泛采用。
儿科患者
儿科TCA一直是急诊医生的难题。由于缺乏针对这一人群的明确指导方针，这一点变得更加复杂。Zwingmann等研究表明，与成年人相比，TCA儿童存活率更高，但神经系统结果更差，但对于这一现象的原因该系统性综述并未阐释。一些人认为，儿童TCA的病因是呼吸道梗阻而不是失血，这可能代表了与成人患者不同的病理生理学机制。目前有关TCA患儿复苏的问题并没有明确的共识。
新进展
体外复苏是TCA的一个活跃研究领域。猪TCA模型研究显示，选择性主动脉弓灌注（SAAP）的有效率达90%，但目前仍是仅仅停留在技术研究层面。有关狗的动物模型也发现，与TCA的标准治疗模型相比，体外复苏技术可带来结局获益。已显示出对狗的生存益处。体外复苏目前正在进行临床试验。但是，这项技术需要大量资源才能实施，而且很可能超出大多数中心的能力范围。体外生命支持在创伤中的应用变得越来越常见，但主要是使用静脉-静脉支持治疗创伤后的并发症等。体外膜氧合（ECMO）作为TCA的主要辅助手段仍然非常少见。
结论
创伤性心脏骤停的评估和治疗仍然是急诊医生面临的挑战。指南已经为那些可以从治疗和复苏中受益的患者和那些可能无法存活的患者建立了标准。预测TCA患者存活因素包括穿透伤、合并EMS或到达急诊室存在SOLs、短时间院前心肺复苏、超声心动图可见心脏运动、儿科患者以及心包填塞和张力性气胸等可逆原因等。较新的技术，如REBOA、SAAP和ECMO等可能会改善结局，但都还处于研究阶段。（完）浙大杭州市一重症
