张力性气胸

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黑夜,我们该如何度过 [复制链接]

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导语:近期,一篇《致夜班:黑夜,给了我们黑色眼睛》引发不少同行热议共鸣。其实,夜班“太黑”并不是坏事,它是医生成长的必经之路。漫漫长夜,到底该如何安全度过?肖大夫再次发文,谈关于内科值夜班(一线班)的一点心得体会。

夜班对医生意味着什么?

值班是临床医生的日常工作,是对大夫综合素质的集中锻炼与检阅,考验大夫排除隐患、识别危机、处理急症的能力。与白班不同(节假日除外),夜班往往医务人员少,一个大病区可能就一个主班大夫和数位值班护士,既要处理老病人,还要处理急诊新入院,医疗工作繁忙、身心压力大。加之值班人员对非分管病人情况了解往往不甚详细,某些科室如心血管、呼吸科、重症医学科等,病人总体病情较重,变化较快,处理不当容易出纠纷、容易出差错、容易出事故。值好夜班给医生提出了较高要求,紧绷一根弦是不少大夫夜班里的状态。

怎样才能值好夜班?

一、个人基本功要过硬

值好夜班,贵在平时积累。临床实习、住院医生规范化培训,是打基础的阶段,不能马虎。周全而有针对性的问病查体、基本的鉴别诊断思维与急诊思维、常见病和大内科急症的基本处理,都应在单独值班前有所强化和掌握。经常涉及抢救的科室,还要求值班大夫对急救药物的使用、心肺复苏、气管插管术、呼吸机使用等比较熟悉,不同的专科对此有不同要求。

二、不打无准备之仗

值夜班时往往处理自己分管病人的问题比较容易,不是自己分管的就比较困难。这就要求我们做病房的有心人,对病区各医疗组的危重症、疑难患者以及“难缠难搞”患者甚至家属的情况都主动了解。“全科早交班会”就是掌握重点患者病情的重要时刻,“危重症患者病情如何”、“夜班有什么急诊处理”通过听交班就清楚了。如果有必要,交班会后还可以与夜班医生交流、探讨。

做好白夜班的交接是值好夜班的关键,也是临床的基本核心医疗制度。重点病人要重点交班,危重病人要床边交班。有哪些病人要注意出入量问题,哪些病人要注意追查急诊化验结果,哪些病人要注意看药敏皮试及决定用药,哪些病人如果病情恶化后续怎么处理,是否签署好了抢救常规同意书,家属态度如何等等,都要一一交班。除了值白班大夫的交班,其他大夫下班前也可能有所交代,接班大夫要详细记录。值得的注意的是,医院往往有实习生、培训医师、研究生等跟值。为避免疏漏和差错发生,交班时都应该向有资质的主班大夫交班,而不能单独向跟班医生交代。

值班前,可以准备一些工具书,如《协和内科住院医师手册》、自己专科的急危重症处理手册之类。在没那么忙的时候可以翻阅复习回顾,加深印象,以备不时之需。

三、夜班的独特临床思维

夜班是临床白天工作的延续,也有区别白班的特点,那就是夜班里病情更容易出变化,处理问题更容易出差错。值夜班主要是排除隐患、识别危机、处理急症,这就涉及到一些临床思维需要重视与锻炼。

1.急诊鉴别思维:医生要建立关于“问题”轻重缓解的分级认识,即“最危险的是什么情况”,努力去排除急危重症。问题可以是患者的主诉(如症状、体征)或异常的化验检查结果,又或者某一种场景状态。例如“胸痛”,危及生命的可能主要有:肺栓塞、主动脉夹层、急性冠脉综合症、张力性气胸;例如“腹痛”,危及生命的可能主要是各种外科急腹症,如肠腔脏器穿孔、破裂,肠系膜血管栓塞、妇科急症等;又如“头痛”,最重要的是识别急性脑血管意外、颅内感染。遇到上述问题,要紧密结合患者本身的情况进行有针对性的鉴别诊断或处理,既要分散思维,又要有的放矢。

2.处理问题前要注意确认问题真实性以及思考问题是表征还是真相。这部分的内容可参考肖大夫的《临床那些事:你看到的,未必是真相》。

3.由于常见病可以很不典型,怀疑一个问题(急症)可以源于很弱的证据,但否定一个问题(急症)则要有很强的证据。以急性冠脉综合症(ACS)为例。大家都知道下颌关节以下、脐以上的疼痛甚至不舒服都有可能是急性心梗。这就要求我们对老年人、有心血管疾病高危因素的患者要提高警惕,怀疑到ACS的证据可以是很弱的,如牙痛、下腹不适;但要除外ACS,则需要动态心电图、动态心肌酶谱的监测才可以做到。又以“不明原因血色素下降”为例,想到是否存在消化道出血是容易的,但明确否定有时是不易的,你得综合大便潜血、肠鸣音、胃肠道症状甚至胃肠镜检查等多方面去鉴别。又如肺动脉栓塞,胸片不能解释的呼吸困难或呼吸衰竭都要想到是否有肺栓塞可能,光靠血D二聚体并不能完全排除,可靠的检查是CT肺动脉增强或肺动脉造影。当然这并不意味着,每个患者你都做一大堆化验检查,你的经验积累以及对病情的准确判断会增加指向真相的可靠性。通过不断值班,不断处理问题可以慢慢得到提高。

4.所有急症处理的目的都是相同的,维持生命体征稳定是基本要求,呼吸、循环(心率、血压)、意识状态往往是急症处理最

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