第十三节胸部损伤（气胸+血胸）
一、损伤性气胸
（一）闭合性气胸(和外界不通)
治疗：肺萎陷＜20%，无症状，伤后1-2周可自行吸收恢复，可观察保守治疗；
肺萎陷＞20%，行胸腔穿刺抽气，自觉症状重者行闭式引流。临床表现：气促，胸闷。
（二）开放性气胸(和外界通)
1、临床表现：最大特点：纵膈(扑动)随呼吸由健侧向原位移动(即吸气时纵膈移向健侧；呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧)。
吸气时，健侧＜大气压，患侧=大气压；纵膈向健侧移动。
呼气时，健侧＞大气压，患侧=大气压；纵膈向正中移动，严重的移向患侧。
2、治疗：处理原则：变开放为闭合。
胸腔闭式引流：气体引流在前胸锁骨中线第2肋间隙(液体引流则在腋中线和腋后线第6-8肋间隙)。
深吸气屏气时拔除引流管；引流管深入胸腔约2-3cm；压力差保证3-4cm水柱。
（三）张力性气胸(最危险的气胸也叫高压性气胸)
1、临床表现：气管移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿，空瓮音。肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。张力性气胸：胸腔穿刺有高压气体。主要病理紊乱为患侧胸膜腔正压。
2、急救处理：迅速穿刺、排气和降压。压力越来越高。不能用开胸探查，但血胸可用此法。
二、损伤性血胸(纵膈向健侧移动，不凝血)
1、病理生理：内出血-肺萎陷-纵膈向健侧移位-不凝血或凝成血块-感染-脓胸。不凝血原因---去纤维化作用。
2、诊断：出血量≤mL为少量血胸；
-mL为中量血胸；
＞mL为大量血胸；
3、进行性血胸的判断：
①脉搏持续逐渐加快、血压降低。
②虽然补充血容量血压仍不稳定，或血压升高后又下降。
③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。
④胸腔积血的Hb和RBC与周围血相接近，且离体后迅速凝固。
⑤闭式胸腔引流量每小时超过ml，持续3小时。必须是持续的，不间断的。
⑥由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。
⑦如果出血在心包上会导致心包压塞出现贝克三联征：颈静脉怒张、动脉血压下降、心音遥远。
4、感染性血胸的判断：
①有畏寒、高热等感染的全身表现。
②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。
③胸腔积血红细胞白细胞计数比例无感染时为:1；感染时达:1。
④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。
5、治疗：
（1）进行性血胸：及早开胸探查术。
（2）感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸和感染性血胸的处理，优点多。
三、肋骨骨折
1、临表特点
（1）单根单处肋骨骨折：多见于4-7肋骨，因其长而薄。
（2）多根多处肋骨骨折：最大特点(典型的临表)：反常呼吸，就是吸陷呼凸。局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，又称为连枷胸。胸廓挤压征阳性。
（3）创伤性窒息：由胸腔内的压力骤升导致。严重胸部挤压伤所致，其发生率约占胸部伤的2%-8%。临床表现：两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑。
2、治疗：原则是有效阵痛、肺部物理治疗和早期活动。
单根单处肋骨骨折：止痛，固定，防止并发症。
多根多处肋骨骨折：固定胸壁。小范围---包扎固定。
大范围---牵引固定。
错位比较大---内固定。
开放性的肋骨骨折：清创，对合断端，预防感染。一般不需要胸壁悬吊牵引。
注意：
1、张力性气胸诊断的依据：胸腔穿刺有高压气体。
2、气：2肋；水：6-8肋。
3、贝克beck三联征：也叫心包压塞三联征。
（1）出血在心包上---心脏舒张受限---静脉回流障碍---颈静脉怒张
（2）出血在心包上---心脏舒张受限---射血少了---动脉血压下降
（3）出血在心包上---心脏舒张受限---听诊心音遥远
4、红细胞/白细胞：胸腔无感染：/1
胸腔有感染：/1
血胸：/1
5、反常呼吸(吸陷呼凸)可以诊断为多根多处肋骨骨折。
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