胸科麻醉：肺叶切除术后右心功能障碍
ASA知识更新（二十二）
引言
肺切除术在术中和术后均会导致肺和心血管系统负荷加重。肺和心血管功能状态会严重影响肺切除术后患者不良并发症的发病率和死亡率。有多种因素，包括正常肺气体交换和血管组织的减少、单肺通气、肺和心脏的机械性损伤，以及手术所致炎症反应等可导致最终出现心肺功能相关并发症。此类患者常表现为多种因素并存，增加了出现术后并发症的几率，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压、心肌功能障碍、周围血管病变、糖尿病、肾脏和脑血管病变等。已有报道证实肺切除术与此类因素相关的术后30天死亡率为2-11%。有趣的是，右肺切除术后死亡率（10-12%）比左肺切除术（1-3.5%）大幅升高,推测是由于右肺切除术后支气管胸膜瘘的风险增加以及术后发生肺水肿、脓胸和心律失常等。
心血管并发症
心血管并发症如心律失常、心肌缺血、肺水肿、心脏疝和右心衰竭等在肺切除术后仍常见，并可导致较高的发病率和死亡率。这些代表了肺切除术后的特定并发症通常发生于围术期。对于较大的肺切除术，最近提出对肾功能不全、冠心病或充血性心衰、脑血管病史和手术类型基于临床表现和严重程度以及肺切除的种类基础上的评分系统。这个评分系统可以较好的对术后重大的心血管事件风险进行风险分级进而帮助确认哪些患者可从额外的围术期评估和密切的围术期监测中获益。
心律失常：
有不少患者被监测到（～20%)存在心律失常。房颤或房扑是心律失常的主要类型，其次是室上性心动过速和室性期前收缩。风险因素包括肺切除的范围、心包内肺切除术、纵隔探查以及年龄等。右肺切除和心包内（相对于标准术式）肺切除术被作为诱因。有报道肺切除术后出现心律失常的患者右心室收缩期压力(43±16mmHg)高于保持正常窦性心律的患者，同时手术时间较长。术后出现房颤的患者住院日较长（5日vs.4日）。与早期报道全肺切除术后发生心律紊乱患者死亡率为20%不同，最近报道肺叶切除术、双肺叶切除术或全肺切除术患者无论是否发生房颤死亡率均相同(～3%)。已有报道按照当前推荐围术期持续应用β受体阻滞剂、地尔硫卓和低或高剂量的米力农作为有效方案减少术后房颤和室上性心动过速。由于此类药物不引起显著肺部并发症，可用于行肺切除术常规药物预防。一个潜在影响因素是目前缺乏用于特定群体的策略来选择这些治疗以提供优化结果和病人安全。
心肌梗死：
视频辅助胸腔镜手术术后较少发生。全肺切除术后发生率为1.5～5.0%，后果可能是灾难性的。治疗措施是按照推荐方案，包括经皮冠状动脉介入治疗。应注意的是，在心包内肺切除术和肺切除术出现术后患者中肌钙蛋白I可见升高但90天生存率降低、ECG改变或其他血清标志物水平升高并不存在。并且，肺切除术后EKG（ECG）改变可能与心肌结构重建有关，应区别心肌缺血的特征。
肺栓塞：
肺癌和非肺癌患者相比罹患肺栓塞的风险增加6倍，手术相关风险增加3倍。其来源可能是下肢深静脉、肿瘤侵及血管和心脏结构，或肺动脉残端。因此于此类患者深静脉血栓预防很重要。
心脏疝：
肺切除术后罕见，可导致严重的心血管效应，需紧急手术以减少脱出的心脏和修复心包缺损。
右心（RV)功能不全和肺动脉高压
约25年前关于重大胸部手术术后研究结果表明，术后第2天通过测量右心室舒张末期容积指数增加和右心室射血分数急剧减少可判断右心功能不全。目前为止，在数量有限的研究中，患者样本过小和方法不同导致出现相互矛盾的结论。现代肺切除术后临床上出现严重右心功能不全并不多见。然而，越来越多的患者术前合并心脏病和肺动脉高压似乎增加了右心功能不全的风险。
另外，
