原创Phoenix医学界心血管频道
对胸痛进行早期诊断、早期治疗，规避误诊漏诊，特别是对于胸痛高危疾病，在临床中极其重要。
急性胸痛是急诊内科最常见的就诊原因之一，3%-6%的急诊患者以胸痛为主诉。而10%-20%的胸痛患者最终诊断为急性冠脉综合征（ACS），其中1/3为急性心肌梗死，但仍有2%-10%ACS患者被漏诊。需要注意的是，还有14%-33%的胸痛患者是非心血管原性的。
那么应该如何鉴别诊断高危胸痛患者呢？
6月10日到6月14日，由辽宁省医师协会内科医师分会、沈阳医学会心血管病学术年会举办的“东北心血管病线上论坛（eNCF）”于线上召开。会上，来自陆军医院心内科的黄岚教授系统阐述了胸痛的诊断和鉴别诊断，以及如何规避误诊漏诊风险。
基本诊断“套路”
胸痛高危疾病一般有四大类，分别为ACS、主动脉夹层、肺栓塞以及气胸。对胸痛进行早期诊断、早期治疗，规避误诊漏诊，特别是对于胸痛高危疾病，在临床中极其重要。
关于胸痛的诊断，黄岚教授表示要遵循“轻重缓急”原则。
首先稳定患者生命体征，继而询问患者胸痛的具体情况，如发生原因、缓慢还是急剧发生、胸痛性质、胸痛部位、发作的频率和时间等，了解患者近期是否发生过下肢深静脉血栓，并进一步询问过往药物史、吸烟史、家族史。尽快建立静脉输液通道，经查体后，再综合以上信息对患者进行危险分层。
其次，以“降阶梯思维模式”判断该患者的胸痛属于致命性疾病还是非致命性疾病，即通过常规检查，如心电图（观察是否为冠脉引起的胸痛、肺栓塞）、胸片（观察是否有气胸、纵膈增宽、心衰）、心脏标记物（如肌钙蛋白等心肌标志物）、超声（观察心脏结构是否改变）、D-二聚体等，优先考虑或排除高危疾病。
最后通过分析资料，建立病理特点，进行合理的诊断。
胸痛的诊断流程
4种急性高危胸痛鉴别诊断要记牢！
1.急性冠脉综合征
具备以下3个特征中的2个即可诊断：
①临床症状：持续性胸痛30分钟；
②心电图：具备STT的动态变化，对鉴别心肌梗死最有价值；
③血清生化标志物测定：心肌酶升高。
需要注意的是，目前肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作为诊断急性心肌梗死的金标准，仅在不能检测心肌肌钙蛋白时作为优选的替代指标。而心肌肌钙蛋白（cTn）具有几乎%的特异性和高度的敏感性，故作为生物学标志物首推。
《第4版全球心肌梗死通用定义更新（）》指出：cTn高于正常参考值上限提示心肌损伤；通常情况下，稳定的cTn（变化范围≤20%）提示慢性疾病；cTn明显升高且伴随临床心肌缺血症状提示急性心肌梗死。
但cTn并不是急性胸痛的绝对指标，心肌损伤后，cTn释放入血液循环需要一定时间，达峰后逐渐下落。而在胸痛症状发作初期，cTn检查结果与样本采集时间密切相关。此外，多种疾病也可导致患者基线cTn数值上升，需注意鉴别。
肌钙蛋白升高的可能诊断（16种）
2.主动脉夹层
主动脉夹层是指主动脉内膜撕袈后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。其平均年发病率为0.5-1/10万人口，最常发生在50-70岁男性，男女性别比约3:1，40岁以下发病者应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。
主动脉夹层相关高危因素有高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。
一般通过以下特征进行诊断：
①突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛；
②类似“动脉栓塞”表现（有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关，脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及）；
③有高血压及动脉粥样硬化病史，且大多入院时血压均较高但亦有以休克为初始症状者，此时往往已累及心包；
④心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音；
⑤主动脉CT扫描可确诊，CT可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象。
如果怀疑主动脉夹层，应该如何进行临床决策呢?
①判定疼痛性质
确定疼痛部位是在胸部、背还是腹部，是否突然发作且疼痛剧烈，疼痛感是撕裂样、刺伤样还是切割样。
②识别危险因素
询问患者病史，是否患有马凡综合征、洛伊-迪茨综合征或结缔组织疾病，是否有主动脉瘤家族史。还需了解患者是否有既往诊断主动脉瓣膜疾病史、既往主动脉手术史以及既往主动脉瘤病史。
③识别高风险的体征
通过检查患者是否脉弱、是否存在与疼痛同时发生的局灶性神经功能障碍来判断灌注不足。若患者两侧上臂间血压差异明显（20mmHg），甚至有一边无法测到血压，需特别注意。对患者进行主动脉瘤听诊，检测心脏杂音，并进行低血压、休克、晕厥的体征评估，观察发病时发生高血压危象。
主动脉夹层诊断流程
3.急性肺栓塞
肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20%。其发病率为0.05%，病死率高，发病1h内猝死率11%，总死亡率高达32%。
肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，而表现出典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）的肺栓塞患者不到30%。
一般通过以下特征进行诊断：
①临床表现：呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀、低氧血症，甚至晕厥；
②体征：主要体征表现为肺动脉高压及右心功能衰竭的体征和下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等；
③辅助检查：心电图可呈急性右心室负荷增加的特征性改变，D-二聚体和肺动脉CT可协助诊断。
不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞诊断
伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞诊断
目前，可用Well肺栓塞评分项目评估患有肺栓塞的可能性，而用肺栓塞严重指数（PESI）评分项目评估肺栓塞预后。
Well肺栓塞评分项目
肺栓塞严重指数（PESI）评分项目
4.气胸
一般通过一下特征进行诊断：
①突发剧烈的胸痛、呼吸困难,胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部,类似急性心肌梗死或急腹症；
②喘憋症状尤为明显，80%的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显；
③如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似急性心肌梗死，但气胸引流后心电图可恢复正常；
④体检气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位（心脏浊音及心尖搏动移向健侧），叩诊鼓音，语颐减弱或消失，呼吸音消失；
⑤胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理，则可确诊。
小结
胸痛的病因十分繁杂，在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，优先考虑高危胸痛疾病。
急性高危胸痛鉴别诊断要点总结
若高危胸痛患者如生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征，做到先救命、后诊病。要动态、严密地观察胸痛患者病情变化，必要时要重复检查，并通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，以减少漏诊和误诊。
专家简介
黄岚教授
黄岚，博士，教授、主任医师、博士生导师。现任陆军医院全军心血管病研究所所长、医院副院长。
任中华心血管病专业委员会副主任委员、中国心血管病医师协会副会长、全军心血管病专业委员会副主任委员、重庆市心血管病专业委员会主任委员等学术任职，是国家行业重大专项首席科学家、国家自然基金委特种医学首席专家、军队保健委员会专家、重庆市首席医学家、重庆市两江学者特聘教授、重庆市学术技术带头人。
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审核专家：黄岚教授
本文整理：Phoenix
责任编辑：董小雯
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原标题：《这4种极易误诊、漏诊的高危胸痛，分清楚能救命！》
